Теоретические основы финансового механизма обязательного медицинского страхования. Перспективы развития добровольного медицинского страхования в россии

Реализация программы по обязательному медицинскому страхованию началась в России 24 года назад. Однако по состоянию на 2017 год еще существует ряд проблем, которые необходимо решать на уровне государства. Самая важная – это процессы и нормативы финансирования обязательного медстрахования, источники средств для покрытия расходов по оказанию медуслуг.

Изучение особенностей финансирования охраны здоровья в РФ позволяет говорить об альтернативных вариантах организации системы медстрахования, а также о решении существующих проблем в медицинской сфере. Стоит отметить, что несовершенство ОМС сегодня обсуждают и врачи, и пациенты, и страховые медорганизации.

Как происходит финансирование обязательного медстрахования?

Финансирование в здравоохранении является предоставлением финансовых ресурсов экономическим субъектам, а также целевое выделение таких средств для реализации различных программ. В основе распределения средств лежит финансовый механизм, основанный на нескольких элементах. К ним относятся:

  • Базовая программа, которая включена в Программу госгарантий;
  • Медицинские стандарты и установленные сроки оказания медпомощи;
  • Подушевой норматив из расчета на одного человека, утвержденный на федеральном уровне;
  • Одноканальное финансирование обязательного медстрахования;
  • Установленные тарифы на оплату медпомощи;
  • Утвержденный размер страхового взноса.

Каждый из перечисленных элементов имеет свои особенности в части разработки, рассмотрения и утверждения законодательными органами Российской Федерации. К примеру, проекты приказов об утверждении стандартов медицинской помощи готовит Министерство здравоохранения РФ, а в соответствии с принятыми приказами Правительством разрабатывается проект бюджета на следующий год.

Финансирование базовой программы

Базовую программу Правительство принимает ежегодно в рамках Программы госгарантий обязательного медстрахования. Для финансирования ОМС она важна, поскольку утверждает перечень болезней, виды, объемы бесплатной для застрахованных лиц медпомощи, которые необходимо профинансировать. Базовая программа служит основой для территориальных программ, в которых список и объемы медуслуг не могут быть меньше. Однако субъекты Федерации вправе предусматривать дополнительные услуги, финансировать которые обязаны из своего бюджета. При составлении территориальных программ должно учитываться число сотрудников, работающих на вредных производствах, специфика территорий (наукограды, закрытые административно-территориальные единицы, земли с опасными для здоровья факторами). Субъектам РФ рекомендовано финансировать за счет средств обязательного медстрахования:

  • Скорую медпомощь (включая специализированную), предоставляемую застрахованному лицу амбулаторно или стационарно, по заболеваниям, которые входят в список базовой программы;
  • Первичную медпомощь, которую оказывают диспансеры; центры планирования семьи, здоровья, репродукции, охраны здоровья, профилактики;
  • Реабилитационные мероприятия (включая санаторное восстановительное лечение).

Медицинскими стандартами называют систему усредненных нормативов (для группы аналогичных пациентов), которые отражают частоту использования процедур, компонентов терапии при лечении конкретного заболевания. Например, для группы пациентов при лечении гриппа требуются жаропонижающие препараты. Поскольку они нужны каждому больному, то стандарт будет равен единице. Есть компоненты терапии (применение препаратов крови, лечебная диета и др.), которые назначаются каждому десятому пациенту в однотипной группе заболевших. В этом случае стандарт равен 0,1. Если определенные процедуры нужны каждому сотому, то и коэффициент – 0,01. Разработку действующих стандартов осуществляли около 7-ми тыс. медиков, специализирующихся на 60-ти болезнях.

Средняя стоимость лечения заболевания включает в себя цену на лекарственные препараты, оплату за медуслуги. Имея данные о количестве случаев конкретного заболевания, можно рассчитать финансирование, необходимое для всех пациентов в стране, регионе. Именно на основе стандартов медорганизациям оплачивают лечение пациентов.

В.И. Скворцова, Министр здравоохранения РФ, отвечая на вопросы представителей Издательского дома «Коммерсантъ», назвала медицинские стандарты экономическими документами для учреждений, которые осуществляют финансирование системы медстрахования. Они не отражают качество медуслуг, а являются калькуляцией расходов лечения одного заболевания для усредненной модели пациента. При этом помощь должна основываться на стандартах, но не слепо им следовать. А вот порядок оказания медпомощи, как уточнила Министр, является обязательным именно для медиков.

Власти в регионах не вправе устанавливать стандарты ниже, чем предусмотрено на федеральном уровне, что регламентировано Приказом Фонда федерального обязательного медстрахования «О мониторинге перехода на одноканальную систему финансирования» № 138 от 09.06.2009 года. Норматив может быть повышен, но для этого требуются веские основания:

  • Труднодоступность бюджетных медуслуг из-за особенностей территории проживания населения (горные районы, мелкие поселки и деревни, районы с ограничением срока подвоза грузов и др.);
  • Превышение среднегосударственного уровня заболеваемости граждан, которым необходимо стационарное лечение;
  • Особенности демографического состава.

Порядком оказания медпомощи принято считать установленную очередность медицинских услуг на всех этапах обращения гражданина: от подачи заявления для получения полиса до реабилитации. На основе порядков оказания медпомощи формируются требования к медучреждениям, их техническому оснащению, штатному расписанию, условиям лицензирования, а также к срокам оказания своевременной медицинской помощи.

Порядки оказания медпомощи регламентируются Федеральным центром, контролируются Федеральным фондом обязательного медстрахования. Порядок оплаты медпомощи, утверждение и расчет норм (подушевых), тарифов на оплату медпомощи регулируется Приказом Минздравсоцразвития «Об утверждении правил обязательного медстрахования» № 158н от 28.02.2011 года. Подушевым нормативом является ежегодно устанавливаемая величина, которая зависит от объема финансирования Программы госгарантий и населения России и рассчитывается по формуле:

ПН = СФП / ЧН , где:

  • ПН - подушевой норматив;
  • СФП - сумма финансирования Программы госгарантий;
  • ЧН - численность населения РФ.

Размер финансирования Базовой программы определяется суммой планируемых страховых взносов. С 1 января 2017 года администрированием страховых взносов занимается Федеральная налоговая служба, а правила расчета и уплаты (в том числе на ОМС) указаны в 34 главе Налогового кодекса РФ.

Одноканальная система финансирования

На одноканальную систему финансирования регионы начали переходить с 2009 г. Необходимость в такой системе возникла из-за несовершенной практики раздельных потоков средств, которые шли на покрытие расходов медучреждений. Страховые средства, внесенные работодателями и местными властями (за неработающих лиц), шли на покрытие части расходов медучреждений. При этом оплата коммунальных услуг, затрат на эксплуатацию имущества и зданий, компенсация увеличения цены основных средств осуществлялась напрямую из региональных бюджетов. Власти дотационных регионов стремились сократить расходы на медстрахование неработающих граждан, поскольку обеспечение финансами подведомственных медучреждений и так входило в их обязанности.

Одноканальное финансирование предусматривает концентрацию всех средств в территориальных фондах, что позволяет компенсировать затраты всех расходов медучреждений через страховые медорганизации. Но усовершенствование системы не снимает проблемы с недостатком финансирования дотационных регионов.

Формирование тарифов на медицинскую помощь

Тарифы за оказание медпомощи предусмотрены в Базовой программе. Она принимается ежегодно в рамках Программы госгарантий. Выплаты медучреждениям за медуслуги, оказанные застрахованным лицам по договору обязательного медстрахования, осуществляют страховые медорганизации. Если таковых на территории субъекта Федерации нет, то расходы компенсирует Территориальный фонд. В состав тарифа входит:

  • Заработная плата медиков (в том числе поощрительные, социальные выплаты);
  • Приобретение медицинского инвентаря и оборудования (стоимостью до 100 тыс. руб. за штуку);
  • Оплата программного обеспечения, транспортных, коммунальных услуг;
  • Плата за аренду оборудования, транспортных средств и другие расходы.

Страховые взносы на покрытие расходов по обязательному медстрахованию выплачиваются работодателями, а за неработающих лиц – местными органами власти. Самозанятые физлица вносят страховку самостоятельно. С 2012 г. в Федеральный фонд необходимо передавать 5,1% от базы (Фонда оплаты труда) для начисления страховых платежей, причем ограничений по величине базы нет.

Проблемы финансирования обязательного медстрахования и пути их решения

На сегодня система обязательного медстрахования базируется на модели бюджетно-страхового финансирования, что исключает автономную работу ОМС. А в основе успешных институтов страхования лежит именно автономное функционирование. В традиционных моделях медстрахования финансирование происходит не только из средств работодателя или государства, но и из доходов застрахованного лица. Это позволяет мотивировать граждан на получение качественных медуслуг. Российская модель не дает такой возможности, поскольку независимо от суммы взносов, которые перечислит работодатель, застрахованный сотрудник вправе претендовать на бесплатную медпомощь в установленном порядке.

Недофинансирование системы, которое могло бы покрываться взносами работающих граждан, обусловливает низкое качество оказания медпомощи и не удовлетворяет потребности системы медстрахования в России. В какой-то мере решает данную проблему увеличение страхового взноса с 3,1% до 5,1%. Однако даже такой тариф не в состоянии покрыть все необходимые расходы. Важной проблемой является и обслуживание неработающих престарелых граждан, которые чаще пользуются медицинскими услугами. В развитых странах на 20% населения старше 65-ти лет приходится 40% и более от общих расходов на обеспечение охраны здоровья и социальную помощь.

Пути решения проблем ОМС

Основной задачей национального проекта “Здоровье” является решение на федеральном уровне ряда проблем, стоящих перед муниципальными и субъектными учреждениями здравоохранения. Существует несколько вариантов решения имеющихся проблем в системе ОМС. К ним относятся:

  • Увеличение взносов, которые перечисляют субъекты Федерации для обеспечения медпомощью неработающих граждан;
  • Введение взноса для сотрудников предприятий и учреждений (в минимальном размере – до 3%);
  • Страхование престарелых граждан, которые требуют длительного ухода;
  • Обеспечение правовых основ для частичной оплаты застрахованными гражданами медпомощи в момент ее предоставления (до 10% от стоимости услуги);
  • Разработка и внедрение накопительной системы медстрахования, ее открытость и доступность.

Проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи

Заключение

Финансирование обязательного медстрахования в Российской Федерации основано на одноканальной системе и бюджетно-страховых источниках доходов. Базовая программа содержит перечень болезней и состояний, при которых застрахованному лицу гарантирована бесплатная медпомощь. Основой для оплаты медуслуг являются медицинские стандарты, подушевые нормативы, тарифы за оказание медпомощи.

Головина Е.И. Теоретические основы финансового механизма обязательного медицинского страхования // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. - 2016. - №3. - С. 100-105.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИНАНСОВОГО МЕХАНИЗМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Е.И. Головина, магистрант

Уральский Федеральный университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина

(Россия, г . Екатеринбург)

Аннотация. В статье рассматриваются дискуссионные вопросы, касающиеся сущности финансового механизма. Автором были проанализированы различные подходы к определ е нию финансового механизма ОМС, представленные в научной литературе, выявлены его о с новные элементы. Представлен финансовый механизм ОМС, реализованный на территории Пермск о го края. Предложен обобщающий вариант определения финансового механизма ОМС.

Ключевые слова: Финансовый механизм, обязательное медицинское страхование, финанс о вый механизм обязательного медицинского страхования, здравоохранение, финансиров а ние ОМС.

Изучение финансового механизма обяз а тельного медицинского страхования (далее – ОМС) следует начинать с определения су щ ности финансового механизма, в целом. Ра с смотрим дискуссионные подходы к опред е лению, существующие в научной лит е ратуре.

Автор В.В. Ковалев определяет финанс о вый механизм как систему организации, р е гулирования, планирования финансовых о т ношений, способов формирования и испол ь зования финансовых ресурсов . Н.В. Миляков рассматривает финансовый механизм как систему установленных гос у дарством форм, видов и методов финанс о вых отношений, посредством которой осущест в ляется его финансовая политика . А.М. Литовских и И.К. Шевченко определ я ют финансовый механизм следующим обр а зом: совокупность форм организации фина н совых отношений, методов (способов) фо р мирования и использования финансовых р е сурсов, применяемых обществом в целях создания благоприятных условий для экон о мического и социального ра з вития общества . В определении, данным А.М. Литовских и И.К. Шевченко, акцент ставится на применении обществом фина н совых ресурсов для его благосостояния и с о циального развития.

Л.М. Подъяблонская трактует сущность финансового механизма как составную часть хозяйственного механизма, предста в ленную совокупностью видов и форм орг а низации финансовых отношений, условий и методов исчисления, применяемых при формиров а нии финансовых ресурсов, образовании и использовании денежных фондов целевого назначения .

Рассмотрев различные подходы к опред е лению финансового механизма, выделим наиболее подходящий, позволяющий опр е делить сущность финансового механизма ОМС. Финансовый механизм – это система функционирования видов и форм финанс о вых отношений, методов формирования и использования финансовых ресурсов в виде денежных фондов целевого назначения, пр и менение которых должно обеспечивать бл а госостояние и социальное развитие общес т ва.

Выделяют три основных вида финанс о вых моделей здравоохранения, имеющих знач и тельное применение в мире. Бюдже т но-страховая модель – здравоохранение фина н сируется из целевых взносов работод а телей, работников и бюджетных средств. Это на и более распространенная модель (Германия, Франция, Австрия, Швейцария и др.). Бю д жетная модель – осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Вел и кобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.). Предпринимательская модель (рыно ч ная) – финансовое обеспечение осуществл я ется за счет продаж насел е нию медицинских услуг и за счет средств фондов добровольн о го медицинского стр а хования (в США) . Все перечисленные системы период и чески переживают р е формы.

Система здравоохранения РФ с 1993 года выстроена по принципам бюджетно-страховой модели. Ее базовыми финансов ы ми характеристиками являются:

– наличие более одного источника фина н сирования (многоканальность), в осно в ном реализация происходит за счет сочетания бюджетных подходов и страхового принципа создания фондов здравоохранения (налог о обложение работодателей и платеж на нер а ботающее население от органов исполн и тельной власти);

– определение тарифов на медицинские услуги по ограниченному набору статей (о п ределяемым системой ОМС), опред е ляющих затраты на медицинскую услугу;

– оплата медицинской помощи, основа н ная на различных вариантах учета деятел ь ности медицинских организаций при предо с тавлении медицинских услуг;

– договорные отношения, определяющие порядок финансирования медицинских орг а низаций страховыми компаниями;

– планирование объемов медицинской п о мощи на основании установленных объе м ных и финансовых нормативов.

Проблематикой финансирования сферы здравоохранения в России занимаются т а кие специалисты, как Н.В. Головнина, А.А. Лебедев, И.В. Лебедева, Т.В. Чубарова, И.М. Шейман , С.В. Шишкин и др. Тем не менее, стоит отметить, что определение те р мина «финансовый механизм ОМС» недо с таточно разработано, что порождает диску с сионность многих вопросов.

В ходе исследования было выявлено опр е деление финансового механизма ОМС, да н ное С.С. Оношко . Автор определяет су щ ность финансового механизма ОМС как с о вокупность взаимосвязанных элементов (ф и нансовых методов, рычагов, правового, но р мативного и информационного обесп е чения), применяемых при формировании финанс о вых ресурсов и использование их в целях о р ганизации предоставления насел е нию услуг здравоохранения .

Финансовый механизм ОМС имеет сло ж ную структуру, детальное изучение к о торой позволит сформулировать наиболее точное и полное определение.

Финансовый механизм ОМС можно пре д ставить как совокупность четырех элеме н тов:

– механизм планирования объемов мед и цинской помощи;

– механизм формирования финансовых ресурсов ОМС;

– механизм распределения финансовых ресурсов между участниками системы ОМС;

– механизм обеспечения финансового контроля .

Механизм планирования объемов мед и цинской помощи можно представить в н е сколько этапов. Первый этап планирования объемов медицинской помощи заключается в предложениях медицинских организаций о планируемых к выполнению объемах мед и цинской помощи на плановый год по в и дам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детск о му и взрослому населению . Данные предл о жения предоставляются медицинской орг а низацией до 1 сентября текущего года в формате приложения к уведомлению о вкл ю чении в реестр медицинских орган и заций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Второй этап заключается в составл е нии и принятии программы госуда р ственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Третий этап состоит в разработке и принятии территориальной пр о граммы государственных гарантий беспла т ного оказания гражданам медицинской п о мощи.

Механизм формирования финансовых р е сурсов ОМС представлен на рисунке 1.

Средства федерального бюджета пост у пают в бюджет Федерального фонда в виде межбюджетных трансфертов. Страхователи работающего и неработающего населения в рамках одноканального финансирования у п лачивают страховые взносы в Федерал ь ный фонд ОМС. Размер страхового взноса для страхователей работающих граждан соста в ляет 5,1% от фонда оплаты труда. В н а стоящее время, уплату страховых взносов контролируют Пенсионный фонд Росси й ской Федерации (ПФР) и Фонд социального стр а хования Российской Федерации (ФСС).

Рис.1. Механизм формирования финансовых ресурсов ОМС

ПФР администрирует страховые взносы на обязательное пенсионное и обязательное медицинское страхование, а ФСС – взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Выездные проверки ПФР и ФСС обязаны проводить вместе.

Размер и порядок расчета тарифа страх о е ния устанавливаются Федеральным зак о ном от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и поря д ке расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения». Размер тарифа в соответствии с данным законом на 2016 г. составляет 18 864,60 руб. . Тариф страх о вого взноса на ОМС неработающего насел е ния в субъекте РФ рассчитывается как пр о изведение тарифа, коэффициента диффере н циации, значение которого для каждого субъекта РФ рассчитывается отдельно, и к о эффициента удорожания стоимости мед и цинских услуг, ежегодно уст а навливаемого федеральным законом о бюджете Федерал ь ного фонда обязательного медицинского страхования ОМС на соответствующий ф и нансовый год и плановый период . Тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения учитывает финансовое обеспеч е ние медицинской п о мощи, виды и условия оказания которой установлены базовой пр о граммой ОМС.

Механизм распределения финансовых р е сурсов между участниками системы ОМС рассмотрен на примере ТФОМС Пермского края и наглядно представлен на рисунке 2.

Финансовый механизм ОМС на террит о рии Пермского края включает в себя сл е дующие этапы информационного взаимоде й ствия участников системы ОМС:

1. прием сообщений от медицинской о р ганизации (далее – МО) с реестрами счетов;

2. форматно-логический контроль (далее – ФЛК) реестров счетов, принятых от МО;

3. идентификация страховой принадле ж ности пациента, получившего медицинскую помощь (установление фактического пл а тельщика за оказанную медицинскую п о мощь);

4. формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров сч е тов;

5. отправка МО в страховую медици н скую организацию (далее – СМО), ТФОМС Пер м ского края счетов на оплату;

6. формирование и отправка в МО реес т ра внешних услуг;

7. прием от СМО результатов медико-экономического контроля (далее – МЭК), медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), информации об оплате счетов МО;

8. отправка в МО, СМО актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе, в рамках межтерритор и альных расчетов;

9. прием от МО, СМО актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе, в рамках межтерритор и альных расчетов.

Совокупность территориальных фондов играет важную роль в системе, поскольку ими осуществляется сбор, аккумулирование и распределение средств ОМС среди подо т четных ему страховых медицинских орган и заций. Они в свою очередь распределяют средства между медицинскими организаци я ми. Финансовые средства ТФОМС я в ляются государственными, не входят в состав бю д жетов субъектов РФ, других фондов и не подлежат изъятию.

Застрахованные лица получают медици н скую помощь на основании договорных о т ношений между участниками системы ОМС. Между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией з а ключается договор о финансовом обеспеч е нии ОМС. По данному договору стр а ховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрах о ванным лицам за счет предоста в ленных ей ТФОМС целевых средств.

Между страховой медицинской организ а цией и медицинской организацией заключ а ется договор на оказание и оплату медици н ской помощи по ОМС. По данному д о говору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахова н ному лицу в рамках территориальной пр о граммы ОМС, а страховая медицинская организация обяз у ется оплатить медицинскую помощь, оказа н ную в соответствии с территориальной пр о граммой ОМС.

Особое место в системе ОМС занимают страховые медицинские организации. Име н но эти организации имеют непосре д ственный контакт с людьми – застрахованными лиц а ми, нуждающихся в оказании м е дицинской помощи. Страховая медицинская организ а ция при осуществлении своей де я тельности должна отдельно учитывать целевые посту п ления и собственные средства.

В части расходования средств ОМС стр а ховые медицинские организации н а правляют целевые средства в медицинские организ а ции в объемах, предусмотренных территор и альной программой ОМС.

Главным контролирующим органом средств ОМС является Федеральный фонд. Ему подотчетны территориальные фонды. Контроль над осуществлением расходов бюджетов территориальных фондов, исто ч ником финансового обеспечения которых являются субвенции, возлагается на Фед е ральный фонд и Федеральную службу ф и нансово-бюджетного надзора. ТФОМС отч и тываются страховые медицинские организ а ции и медицинские организации.

Медицинские организации в рамках ре а лизации программы ОМС подвергаются зн а чительному контролю со стороны ТФОМС и страховых медицинских организаций. О с новной контроль касается объ е мов, сроков, качества и условий предоставления мед и цинской помощи.

Детальное изучение всех элементов стру к туры финансового механизма ОМС позвол я ет сформулировать следующее о п ределение: финансовый механизм ОМС – это система планирования, организации, р е гулирования и контроля финансовых отношений, возн и кающих при формировании и использовании финансовых ресурсов, цел е вое применение которых обеспечивает при наступлении страхового случая гарантии бесплатного ок а зания застрахованному л и цу медицинской помощи за счет средств ОМС.

Библиографический список

1. Финансы [ Текст]: учеб . / п од ред. В.В. Ковалева. – М.: Проспект, 2006. – 415 с .

2. Миляков, Н.В. Финансы [Текст]: Учебник. – 2-е изд. – М.: ИНФРА-М, 2004. – 543 с .

3. Литовских, А.М. Шевченко, И.К. Финансы, денежное обращение и кредит [Текст]. Уче б ное пособие. – Таганрог: Изд-во ТРТУ, 2003. – 135 с .

4. Подъяблонская , Л.М. Финансы [Текст]. Учебник. М; Юнити , 2011– 407 с.

5. Артеменко, Д.А., C околов , А.А. Страховое администрирование в системе обязательного медицинского страхования (на примере ТФОМС Ростовской области) [Текст] // Научный вес т ник Южного института менеджмента, выпуск № 4 / 2015. – С. 4-7.

6. Оношко , С.С. К вопросу об определении финансового механизма обязательного медици н ского страхования [Текст] // Известия Иркутской государственной экономической акад е мии. – 2009. – №4. – С. 44-46.

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 28.09.2016) «Об у т верждении Правил обязательного медицинского страхования» // Справ .- правовая http :// consultant . ru (дата обращ е ния: 15.12.2016).

8 . Федеральный закон от 24.07.2009 № 212-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Фед е рации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» // Справ .- правовая си с тема «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://consultant.ru (дата о б ращения: 10.12.2016).

9. Федеральный закон от 30.11.2011 №354-ФЗ (ред. от 01.12.2014 г. № 418-ФЗ) «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения» // Справ .- правовая система «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http :// consultant . ru (дата обращения: 25.08.2016).

10. Федеральный закон от 29.11.2010 (ред. от 03.07.2016) № 326-ФЗ «Об обязательном мед и цинском страховании в Российской Федерации» // Справ .- правовая система «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http :// consultant . ru (дата обращения: 15.12.2016).

11. Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхов а ния Пермского края [Сайт]. Режим доступа : http://www.pofoms.ru. (дата обращения : 10.12.2016).

CONCEPTUAL FRAMEWORK OF THE FINANCIAL MECHANISM OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE

E.I. Golovina , graduate student

Ural federal university named after the first President of Russia B.N. Yeltsin

(Russia, Ekaterinburg )

Abstract. The article touches upon the debatable questions concerning essence of the financial mechanism. The author analyses various approaches to definition of the compulsory health insu r ance financial mechanism presented in scientific literature, reveals basic elements. The author pr e sents the compulsory health insurance financial mechanism realized of Perm Krai and the genera l izing option of definition of the compulsory health insurance financial mechanism.

Keywords: Financial mechanism, compulsory medical insurance, financial mechanism of the co m pulsory medical insurance, health care, funding of the compulsory medical insurance.

Осуществление обязательного медицинского страхования предполагает соответствующий финансовый механизм. Он включает в себя набор инструментов, обеспечивающих реализацию права застрахованных на предоставление им бесплатных медицинских услуг при наступлении страхового случая (болезнь, травма, профилактика и т. д.). Их функциями являются: во-первых, аккумулирование финансовых ресурсов в фондах ОМС для финансирования предоставления бесплатной медицинской помощи застрахованным, во-вторых, оплата предоставленных медицинских услуг в рамках базовой программы и, в-третьих, выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС.

Основным источником формирования ресурсной базы обязательного медицинского страхования являются, как и в других видах обязательного социального страхования, страховые взносы. Но, как мы уже отмечали ранее, в медицинском страховании они уплачиваются в систему ОМС за работающее население работодателями, а за неработающее население - органами исполнительной власти субъектов РФ.

Размер тарифа страховых взносов установлен в размере 5,1% от тарифооблагаемой базы, который в полном объеме вносится в Федеральный фонд ОМС. Вместе с тем необходимо отметить, что для ряда категорий плательщиков страховых взносов на переходный период (2011-2019 гг.) были сохранены льготные тарифы. В этой связи выпадающие доходы в результате сохранения льготных тарифов компенсировались государством за счет средств федерального бюджета (в 2011 г. они составили 16,2 млрд руб.)- Кроме того, за счет федерального бюджета могут финансироваться и другие расходы ФОМС. Так, в 2011 г. государство взяло на себя расходы на проведение диспансеризации работающих граждан и на диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Что касается территориальных фондов ОМС, то взносы работодателей за своих работников в эти фонды не вносятся. Они формируют свою ресурсную базу за счет поступления взносов из региональных бюджетов за неработающее население (пенсионеры, учащиеся и студенты дневных форм обучения и др.), а также субвенций из Федерального фонда ОМС. Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса за неработающее население устанавливается федеральным законом. В бюджеты территориальных фондов из бюджета ФОМС направляются субвенции для выравнивания условий исполнения базовой программы ОМС во всех субъектах Российской Федерации. В 2011 г. они составили 89,2% всех расходов Федерального фонда.

Следует также отметить: в обязательном медицинском страховании с 2013 г. осуществлен переход на одноканальное финансирование. Это означает, что аккумуляция средств для финансового обеспечения базовой программы ОМС сосредоточивается в бюджете Федерального фонда ОМС. Следовательно, и оплата всех бесплатных медицинских услуг будет осуществляться из одного источника в виде субвенций ФОМС, передаваемых в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Размер субвенций, являющихся финансовым обеспечением базовой программы ОМС, определяется по специальной методике, учитывающей половозрастной состав населения, уровень и структуру заболеваемости и другие особенности региона. В принципе, формула, определяющая объем субвенций, проста: объем субвенций определяется как произведение численности застрахованных по ОМС, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС на год расчета субвенции (2013 г. - 5942,5 руб., 2014 - 6962,5 руб.,

2015 г. - 8481,5 руб.) и коэффициента дифференциации региона. Последний показатель учитывает “северные” районные коэффициенты к заработной плате, надбавки за стаж работы и уровни средней зарплаты в регионах, расчетные уровни индекса бюджетных расходов, что позволяет учитывать повышенные расходы на предоставление услуг в конкретном регионе по причине его социально-экономических условий.

Такой подход позволяет обеспечить реализацию базовой программы ОМС во всех регионах. В этой связи в каждом субъекте Российской Федерации специальной комиссией по разработке территориальной программы ОМС производится расчет ее стоимости.

Необходимо также иметь в виду, что оплата медицинских услуг осуществляется территориальными фондами не напрямую медицинским организациям (больницам, поликлиникам и т. п.), а через страховые медицинские организации (страховые компании). Последние, как уже указывалось, осуществляют функции страховщика.

Необходимость перехода на одноканальное финансирование здравоохранения диктовалась также потребностью повышения эффективности и прозрачности использования финансовых ресурсов в сфере здравоохранения в целом и ОМС в частности.

Одновременно с переходом на одноканальное финансирование была введена оплата медицинской помощи по полному тарифу. Структура тарифа на оплату медицинской помощи утверждается в базовой программе ОМС и включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов и т. д.

Важнейшими элементами финансового механизма ОМС в Российской Федерации являются:

  • 1) базовая программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинских услуг;
  • 2) система медицинских стандартов;
  • 3) порядки оказания медицинской помощи;
  • 4) федеральный подушевой норматив финансовых затрат на оплату бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год;
  • 5) одноканальная система финансирования;
  • 6) тарифы оплаты медицинской помощи;
  • 7) тарифы страхового взноса на ОМС.
  • 1. Базовая программа ОМС устанавливает единые требования к территориальным программам ОМС и утверждается Правительством РФ.

Обязательное требование для всех территориальных программ - перечень заболеваний, виды и объем медицинской помощи в территориальной программе ОМС не могут быть меньше, чем в базовой программе. Они только могут корректироваться исходя из соотношения в населении разных половозрастных групп населения, распространения заболеваемости, климатической зоны и т.д. При этом методика учета территориальной специфики разрабатывается для регионов федеральными структурами управления, и она тоже (по опыту последних лет) претерпевает корректировки.

  • - расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • - болезни нервной системы;
  • - болезни крови, кроветворных органов;
  • - отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • - ряд других болезней.

Дополнительный объем медицинской помощи в территориальных программах допускается при условии, что они финансируются за счет регионального бюджета.

Правительство РФ имеет право при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в программу. Например, в 2012 г. субъектам РФ при определении объема финансового обеспечения территориальных программ ОМС рекомендовано:

  • 1) учитывать численность определенного круга лиц и категорий населения:
    • - работников организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда;
    • - населения закрытых административно-территориальных образований;
    • - населения городов наукоградов;
    • - населения территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами;
  • 2) оплачивать за счет средств ОМС скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, по заболеваниям и состояниям, входящим в базовую программу ОМС;
  • 3) оплачивать первичную медико-санитарную помощь, оказанную в центрах здоровья, во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков и центрах медицинской профилактики;
  • 4) оплачивать восстановительное лечение (медицинская реабилитация), оказываемое, в том числе в условиях санаториев, как этап в общем процессе лечения отдельных заболеваний в соответствии со стандартами медицинской помощи и порядками ее оказания .
  • 2. Система медицинских стандартов - это усредненный для однородной группы больных норматив, который устанавливает медицинские процедуры и компоненты лечения при соответствующем заболевании с указанием напротив каждого пункта (процедуры, лекарственного препарата, препарата крови, лечебной диеты и др.) частоты его предоставления в этой группе пациентов.

Если стоит 1,0 - этот компонент требуется каждому больному, если 0,1 - каждому десятому, если 0,01 - одному из ста и т.д.

На основании стоимости услуг, цен на лекарства и прочих компонентов лечения, просчитывается стоимость стандарта, т.е. усредненная стоимость лечения одного случая заболевания. Зная показатель заболеваемости конкретным видом заболеваний (патологией), можно рассчитать стоимость лечения всех больных как в целом для страны, так и для отдельного региона.

Совокупная стоимость медицинской помощи, рассчитанная на основе установленных стандартов и рассчитанная с учетом данных медицинской статистики, определяет совокупную величину затрат на все виды медпомощи, предоставляемой россиянам. Стандарты используются при обосновании стоимости конкретной медицинской услуги для оплаты ее медицинской организации, работающей в системе ОМС . Стандарты важны как основа единых требований к качеству медицинской помощи.

Органы государственной власти субъекта РФ имеют право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи. В то же время превышение норматива может быть обосновано только в исключительных случаях с учетом:

  • - более высокого, чем в среднем по России, уровня заболеваемости населения, требующей госпитализации;
  • - демографических особенностей региона;
  • - низкого уровня территориальной доступности медицинской помощи на основе бюджетных услуг (плотность транспортных путей постоянного действия, расселение и проживание жителей в труднодоступных, горных районах, районах с ограниченными сроками завоза груза, доля населения, проживающего в мелких населенных пунктах).
  • 3. Порядки оказания медицинской помощи - это рекомендованная последовательность оказания медпомощи на разных этапах обращения пациента за помощью и ее оказания - от получения полиса ОМС до окончательной реабилитации. Они вводят обязательные требования к ЛПУ и стандарты их оснащения. Кроме того, порядки закрепляют временные периоды, в рамках которых помощь можно считать своевременной.

Для каждого подразделения ЛПУ стандарты определяют нормы оснащения медицинским оборудованием, а также штатное расписание. Тем самым порядки оказания медицинской помощи служат ориентирами развития каждой профильной медицинской службы, а также критериями для лицензирования медицинской деятельности ЛПУ, возможности допуска их к оказанию конкретных видов медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи разрабатывает и утверждает орган федеральной орган власти (Минздрав России). А порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС регулируется приказом ФФ ОМС .

Правила обязательного медицинского страхования регулируют правоотношения субъектов и участников ОМС и устанавливают порядки:

  • - выбора застрахованным гражданам СМО;
  • - выдачи застрахованным гражданам полиса ОМС;
  • - ведения единого реестра СМО и медицинских организаций, работающих в системе ОМС;
  • - оплаты медицинской помощи;
  • - расчета и утверждения дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения;
  • - расчета тарифов на оплату медицинской помощи;
  • - заключения и исполнения договоров ТФ ОМС со СМО.

С целью координации порядка реализацию всех обязательств в области ОМС на уровне субъектов РФ созданы Комиссии по разработке территориальной программы ОМС .

В состав Комиссии входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ и всех участников системы ОМС: территориального фонда, СМО и медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ.

Основная функция Комиссии - координация деятельности участников ОМС, принимающих решения по территориальным программам государственных гарантий (ТПГГ). Комиссия:

  • 1) разрабатывает проект территориальной программы;
  • 2) распределяет объемы предоставления медицинской помощи между СМО и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение;
  • 3) осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения;
  • 4) устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС для вновь создаваемых медицинских организаций;
  • 5) определяет порядок представления информации членами Комиссии.

При разработке территориальной программы Комиссией учитываются стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава застрахованных лиц, уровень и структура заболеваемости населения субъекта РФ по данным медицинской статистики, климатические, географические особенности субъекта РФ, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

4. Федеральный подушевой норматив финансовых затрат на оплату бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год. Это расчетная величина, которая должна определяться как частное от деления запланированного объема финансирования Программы государственных гарантий на общую численность населения в стране. Запланированный объем должен предусматривать сбалансированный объем и потребность в ресурсах, исходя из потребности населения и возможности (степени) ее удовлетворения.

Общий объем финансирования Программы - это сумма средств, утвержденная в консолидированном бюджете страны на Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и планируемой суммы страховых взносов на ОМС на предстоящий год. Последняя составляющая определяет объем и долю финансирования Базовой программы ОМС в Программе государственных гарантий.

5. Одноканальная система финансирования предполагает объединение и целевое использование всех средств, предназначенных для финансирования медицинских услуг по Базовой программе ОМС в ТФ ОМС. Из ТФ ОМС через систему СМО финансируются медицинские организации за медицинские услуги, предоставленные застрахованным гражданам. Одноканальная система финансирования является ключевым звеном построения централизованной системы управления в здравоохранении страны.

С внедрением ОМС в стране сложилась практика раздельного движения финансовых ресурсов, компенсирующих медицинским организациям затраты на медицинские услуги ОМС. Страховые средства работодателей за работающих и частично платежи за неработающих граждан из региональных бюджетов концентрировались в ТФ ОМС. Они покрывали лишь часть текущих расходов медицинских организаций на медицинскую помощь, не включали расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также затраты на увеличение стоимости основных средств. Эта часть расходов финансировалась непосредственно из региональных бюджетов.

Одноканальная система финансирования, апробированная в ходе эксперимента, проводимого в пилотных регионах (в 17 субъектах РФ), позволила законодательно закрепить ряд норм и распространить ее на все регионы.

К ним относятся следующие новации:

  • - изменение статуса платежей за неработающих граждан, которые приобрели статус страховых взносов, что важно для всей системы учета и бюджетирования ОМС;
  • - расширение статей расходов на медицинские услуги, финансируемые за счет средств ОМС;
  • - закрепление ответственности за реализацию территориальной программы ОМС за органами власти субъекта РФ.
  • 6. Тарифы оплаты медицинской помощи.

Оплату медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, осуществляют СМО, работающие с медицинскими организациями на территории субъекта РФ. В случае отсутствия на территории субъекта РФ (или на отдельной территории в составе субъекта РФ) СМО, оплату услуг медицинских организаций осуществляет ТФ ОМС.

С 1 января 2011 г. тариф на оплату медицинской помощи базовой программы ОМС разрешено включать расходы:

  • - на оплату труда (или их часть) и начисления на выплаты по оплате труда;
  • - услуг связи;
  • - транспортных и коммунальных услуг;
  • - работ и услуг по содержанию имущества;
  • - расходы на арендную плату за пользование имуществом;
  • - оплату программного обеспечения;
  • - социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;
  • - прочие расходы;
  • - расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу .
  • 7. Тарифы страхового взноса на ОМС.

Тариф страхового взноса на ОМС устанавливается гл. 34 НК РФ, для неработающих - Законом № 354-ФЗ. Ставка тарифа для всех субъектов РФ всегда устанавливалась и устанавливается единая, вне зависимости от факторов, влияющих на уровень региональной потребности в медицинской помощи всех застрахованных.

Следует отметить, что при разработке проектов бюджета ФФ ОМС не проводится экономического обоснования тарифной ставки по регионам страны. В то же время, при проведении такой работы, когда были осуществлены расчеты по обоснованию тарифной ставки, ее результаты аргументировано продемонстрировали, что ставка страхового взноса должна быть дифференцированной по регионам, а ее диапазон целесообразно устанавливать в пределах от 8% до 18% от размера заработной платы.

С 2011 г. проводятся изменения в тарифной политике, которые должны увеличить объем финансовых ресурсов для ОМС.

Во-первых, в 2011-2012 гг. к традиционной ставке взноса для работающего населения 3,1% добавились 2 п.п. для финансирования региональных программ модернизации здравоохранения РФ и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь. Дополнительный взнос для финансирования региональных программ поступает в ФФ ОМС, откуда в виде субвенций поступает в ТФ ОМС. В итоге размер страхового тарифа составляет 5,1% от ФОТ.

Во-вторых, выпадающие доходы бюджетов государственных внебюджетных фондов (в том числе и фондов ОМС), в связи с существующей практикой пониженных тарифов страховых взносов для некоторых плательщиков страховых взносов, компенсируются за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета. Объем указанной компенсации определяется как разница между суммой страховых взносов, которую могли бы уплатить указанные плательщики страховых взносов в соответствии с общей ставкой, и суммой страховых взносов по льготной тарифной ставке.

В-третьих, предпринят ряд мер по урегулированию порядка оплаты взносов за неработающее население:

  • - упорядочен порядок организации сбора страховых взносов, состоящий в том, что органы исполнительной власти субъектов РФ назначают уполномоченный орган исполнительной власти, наделяемый функцией страхователя неработающего населения и обязанностью уплаты взносов за неработающее население. Страхователи должны вести учет средств, перечисляемых в ФФ ОМС и регулярно представлять в ТФ ОМС отчет о начисленных и уплаченных страховых взносах. В случае неуплаты в установленный срок предусмотрены штрафные санкции ;
  • - установлен предельный объем задолженности по взносам за неработающее население в предыдущие годы и порядок постепенного его погашения. За 4 года ее сократили в 2,26 раза. В 2012 г. задолженность уже отсутствовала в 53 субъектах РФ.

С 2012 г. введено новое правило установления тарифа взноса за неработающее население. Законом № 354-ФЗ установлен размер (тариф) страхового взноса в размере 18 864,6 руб. на одного человека в год, предусмотрен порядок его расчета на последующие годы.

  • См.: письмо Минздрава России от 23 декабря 2016 г. № 11-7/10/2-8304 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственныхгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годы» (вместе с Методикой планирования ресурсов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, Методикой оценки эффективностииспользования ресурсов медицинских организаций на основе выполнения функции врачебной должности, показателей использования коечного фонда).
    • См.: п. 2 ч. 3 ст. 51 Закона № 326-ФЗ.
  • См.: ст. 24, 25 Закона № 326-ФЗ.