Все о полисе ДМС – где и как его оформить, набор услуг, плюсы и минусы. Что это такое. Программа ОМС в частной клинике

Обращаясь в медучреждение за помощью или за консультацией, мы часто удивляемся, что порой за те или иные услуги нам приходится платить. Дело в том, что существует два вида медицинских полисов, и каждый из них предназначен для получения определенного вида услуг. О том, чем отличается добровольное медицинское страхование от обязательного медицинского страхования, мы спросили у начальника отдела развития продаж личного страхования нижегородского филиала АО «СОГАЗ» Ольги Михайловой .

В чем ключевые отличия ДМС и ОМС?

Обязательное медицинское страхование (ОМС) свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. ОМС – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр. ОМС носит всеобщий характер, т.е. все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную (базовую) программу ОМС. Таким образом, полис ОМС гарантирует стандартный минимум медицинских услуг. Кроме того, услуги, которые обеспечивает полис ОМС, прописаны в постановлении правительства России.

Добровольное (дополнительное) страхование (ДМС) представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному. ДМС обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации. ДМС имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

Какие виды услуг включает полис ДМС? Существуют ли какие-то ограничения?

Виды услуг в системе ДМС сгруппированы в основные программы:

программа амбулаторно-поликлинического обслуживания, включая помощь на дому;
программа стоматологического обслуживания;
программа стационарной помощи (с включением плановой и экстренной госпитализации, или только экстренной госпитализации);
программа реабилитационно-восстановительного лечения (в том числе санаторно-курортное лечение).

Как и при любом виде страхования, есть исключения из программ ДМС, например следующие заболевания: ВИЧ – инфекция, СПИД и их осложнения, психические заболевания и их осложнения, органические психические расстройства (включая симптоматические), алкоголизм, наркомания, токсикомания, туберкулез, муковисцидоз, онкологические заболевания и др. Это связано в первую очередь с тем, что лечение этих заболеваний финансируется за счет государства.

Сейчас крупные компании при приеме на работу предпочитают добавлять к социальному пакету услуг еще и пакет с добровольным медицинским страхованием. Оправдана ли такая мера, и является ли она преимуществом относительно других работодателей?

Безусловно, добровольное медицинское страхование сотрудников является преимуществом относительно других работодателей. Недостатки ОМС в том, что оно покрывает далеко не все виды медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина. И услуги, не входящие в базовую и территориальную программу ОМС, могут быть оплачены за счет средств ДМС. Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает ДМС. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при ДМС, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают, то страховая компания всегда стоит на страже интересов застрахованного.

При каких случаях оформление полиса ДМС является строгой необходимостью?

Согласно статье 50.1 ТК «Особенности регулирования труда работников, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства» среди прочих документов для трудоустройства иностранных граждан теперь требуется наличие полиса ДМС. Полис ДМС требуется только временно пребывающим иностранцам. Временно и постоянно проживающие в России иностранцы самостоятельно получают полис ОМС: временно проживающие – на срок действия разрешения на временное проживание, постоянно проживающие – без ограничения срока. Сотрудники – граждане республик Армения, Беларусь и Казахстан, временно пребывающие на территории России, скорую медицинскую помощь (в экстренной и неотложной формах) получают бесплатно, и для этого им не нужно покупать полис ДМС. В остальном действует законодательство РФ об иностранцах. Так, согласно ст. ТК РФ, временно пребывающие иностранцы должны иметь полис ДМС, обеспечивающий оказание первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в неотложной форме.

Могут ли полисы ОМС и ДМС дополнять друг друга? Если да, то каким образом?

Да, в некоторых случаях полисы могут дополнять друг друга. Приведу конкретные примеры:

застрахованный госпитализируется в стационар по полису ОМС, его лечение оплачивается за счет средств ОМС, а нахождение в палате повышенной комфортности - за счет средств ДМС;
пребывание в стационаре покрывается полисом ОМС, а отдельные услуги (дорогостоящее оперативное лечение или расходные материалы) – за счет средств ДМС.

Такие варианты возможны только при условии госпитализации в лечебное учреждение, работающее как по ОМС, так и по ДМС, и наличие соответствующей программы у застрахованного.

Тем не менее, в настоящее время системы ОМС и ДМС являются разными системами страхования, и государство в ближайшее время не планирует их слияние.

Какие объемы сборов по ДМС у страховщиков в Нижегородской области по итогам третьего квартала 2015 года?

За девять месяцев этого года сборы в сегменте ДМС в Нижегородской области составили чуть более 1 млрд рублей, что на 4,7% больше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Темп роста сборов в регионе чуть опережает среднероссийский (на 3,2%).

Уникальная возможность совместить страховой полис ОМС и ДМС, и лечиться в частной клинике за 10 900 рублей в год.

Вы устали от постоянных жутких очередей в городских больницах, хамства и устаревших технологий? Только недавно на рынке медицинских услуг стало возможным использовать полис ОМС в частной клинике. Замените надоевшую городскую поликлинику на лечение в частной клинике.

Новые оборудованные частные клиники с высококвалифицированными врачами находятся в “спальных” районах Москвы. Они недавно открыты, но в них собраны отличные команды врачей и качественно оборудованные кабинеты, комфортная обстановка, полное отсутствие очередей и ежедневный график работы.

Принесите им свой полис ОМС и напишите заявление на прикрепление в частную клинику. После этого Вы будете получать все те же услуги, что и в городской поликлинике, но по более высоким стандартам обслуживания. И можете расширить спектр дополнительных услуг по ДМС по выгодной цене.

Преимущества бесплатного обслуживания в частной клинике по ОМС:

увеличенное время индивидуального приёма до 30-45 мину
лаборатория работает до 17.00 и отправляют результаты по электронной почте
удобная запись ко всем специалистам через терминалы, онлайн
ожидание приемов и процедур не более 48 часов и исследования - 72 часа, кроме экстренных приемов
прямая запись ко всем врачам-специалистам, без направления терапевта
консультации по телефону врача-терапевта в рабочее время
ускоренный вызов врача домой в течение 2 часов

Экстренную или плановую госпитализацию Вы можете докупить отдельно, по желанию

Стоимость ДМС не зависит от возраста!

Программа ОМС в частной клинике:

Лечение у всех основных врачей : терапевт, хирург, невролог, оторинолартнголог, офтальмолог, уролог, гинеколог, дерматолог, кардиолог, эндокринолог, аллерголог, пульмонолог, гастроэнтеролог. Прием в течение 2 дней!
Лабораторная диагностика : общеклинические, биохимические, бактериологические, серологические, а также: исследование Т4св., ТТГ, АтТГ, АтТПО, ПСА и СА125 (2 раза), ВПЧ (2 раза), ПЦР-диагностика (5 показателей). Все результаты можно получить по электронной почте. Лаборатория работает до 17:00
Инструментальные исследования : электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковые исследования; рентгенологические исследования (кроме рентгеноконтрастных методов), суточное мониторирование АД и холтер-мониторинг ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопия (кроме определения Helicobacter pylori)
Классический массаж (5 сеансов), Физиотерапия (до 2 курсов по 10 процедур)
Оформление и выдача медицинской документации : листок нетрудоспособности, рецептов (кроме льготных), обследование с целью выдачи справок в бассейн (за исключением лабораторной диагностики)
Вызов врача на дом, скорая медицинская помощь
Экстренная госпитализация
Консультация врача высшей категории при госпитализации
Плановая госпитализация

В программу входят городские улучшенные поликлиники Москвы №3 и №5 и России, а также сеть частных клиник Доктор рядом.

Адреса клиник Доктор Рядом для взрослых и детей, работающих в системе ОМС+ ДМС:

Алтуфьево
Бабушкинская
Бибирево
Кузьминки
Некрасовка
Очаково-Матвеевское
Речной вокзал
Планерная
Строгино
Юго-Западная

Эта возможность непривычна, так введена только в 2015 году и становится популярной. Но часто незнание возможностей ограничивает наш выбор. Позвоните нам, мы подробно расскажем о новой системе и ответим на все ваши вопросы

ДМС и ОМС – это виды медицинского страхования, призванные покрыть расходы больного на обследование, лечение и реабилитацию.

Основное отличие этих видов страхования заключается в том, что:

ДМС – это добровольное медицинское страхование;
ОМС – это обязательное медицинское страхование.

ОМС осуществляется на государственном уровне и носит социальный характер. Полис ОМС выдается бесплатно каждому гражданину РФ, включая лиц без определенного места жительства и лиц с временной регистрацией. Таким образом, государство берет на себя расходы по лечению своих граждан.

Поскольку ОМС – это государственный вид медицинского страхования, то тарифы на услуги медицинскому учреждению навязываются сверху. Понятно, что они далеки от реальной рыночной стоимости, на грани рентабельности. Поэтому ОМС-услуги оказывают только государственные учреждения с зачастую очень ограниченными материально-техническими возможностями. Кроме того, мы можем часто столкнуться с полным отсутствием энтузиазма у основных исполнителей – врачей и медсестер, что, как мы понимаем, связано с низким уровнем оплаты их труда.

Гораздо лучше дела обстоят с ДМС , где услуги оплачиваются из средств страхователя. Полис ДМС приобретается гражданами самостоятельно либо входит в социальный пакет для работников предприятия. ДМС предоставляет пациенту более высокий уровень медицинского обслуживания из-за наличия мощной материально-технической базы и в наиболее оптимальные сроки (без очередей).

Таким образом, ДМС гарантирует пациенту оказание платных медицинских услуг и имеет более широкие возможности, в то время как полис ОМС ограничен перечнем бесплатных медицинских услуг. Тем не менее, ОМС включает то, что чаще всего не покрывает полис ДМС – потеря трудоспособности, онкология, охрана здоровья мам и детей и др. Эти страховые случаи не входят в стандартный пакет ДМС и оплачиваются дополнительно.

Отличия и условия страхования по полисам ОМС и ДМС подробно рассмотрены в таблице.

ДМС и ОМС: отличия

ОМС	ДМС
Кто имеет право на оформления полиса?
Граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ.	В зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.).
Регламентирующие документы
Законодательство РФ: форма, условия заключения договора, условия оказания медицинских услуг.	ГК РФ: условия заключения и расторжения договора. Законодательство РФ: условия оказания медицинских услуг.
Выбор лечебного учреждения
Не предоставляется. Лечение или прием у специалиста производится на основании направления лечащего врача (терапевта) в учреждении, к которому приписан застрахованный	Возможность лечиться в любом учреждении из установленного договором страхования списка. Список согласовывается на этапе заключения договора. Чем более он расширенный, тем дороже стоимость полиса.
Визит к врачу общей специализации и врачу-специалисту
Прием у врача происходит в порядке живой очереди или по предварительной записи.	По записи в лечебных учреждениях, входящих только в систему ДМС. Приоритет в обслуживании в лечебных учреждениях, входящих в систему ОМС и ДМС.
Возможность влияния на клиники или врачей
Предусмотрено законодательством РФ.	Контроль качества медицинских услуг осуществляется страховой компанией. В некоторых договорах ДМС предусматриваются штрафы/компенсации в пользу застрахованного в случае некачественного оказания медицинских услуг.
Выбор конкретного специалиста
Возможен из тех врачей, которые работают медучреждении, осуществляющим лечение.
Заключение консилиума врачей
Предоставляется в экстренных случаях.	Предоставляется в расширенных страховых программах.
Медицинское оборудование
Лечебные учреждения не всегда оснащены необходимым оборудованием. Часто оборудование устаревшее или отсутствует.	Клиники в основном оснащены необходимым оборудованием. Предоставляется возможность использовать ресурсы / оборудование нескольких клиник одновременно.
Медицинские препараты
В процессе лечения могут использоваться как зарубежные препараты, так и их российские аналоги.	В процессе лечения могут использоваться как зарубежные препараты, так и их российские аналоги. Чаще всего, импортные препараты.
Какие заболевания покрываются / не покрываются?
Покрывает лечение большинства заболеваний. Подробный список здесь: Стандарты оказания медицинской помощи	На этапе заключения договора можно выбрать необходимый перечень покрываемых заболеваний. Чем он шире, тем выше стоимость полиса.
Лечение критических заболеваний
Покрывается.	Не входит в стандартные пакеты. По согласованию со страховой компанией, может покрываться как в России, так и за рубежом. Стоимость такого полиса довольно высока.
Простые анализы и исследования
Покрываются.	Покрываются, но чаще всего с ограничениями по количеству однотипных анализов / исследований за определенный период времени.
Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.)
Производятся на общих основаниях или за отдельную плату. Ожидание в очереди может длиться несколько месяцев. Осуществляется по предписанию врача.	Если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди. Осуществляется по предписанию врача.
Госпитализация
Включена.	Включена, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Условиями договора страхования может быть предусмотрено пребывание в одноместной палате или в палате повышенного комфорта.
Реабилитация
Включена в полис. Осуществляется в порядке общей очереди, иногда по квотам.	Предоставляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Перечень реабилитационных мероприятий должен быть оговорен на этапе заключения договора.
Физиотерапия
Включена. Список физиотерапевтических мероприятий ограничен возможностями лечебного учреждения.	Включена. Могут накладываться ограничения по количеству и возрасту.
Дорогостоящее и высокотехнологичное лечение и препараты
Покрывается в порядке общей очереди, часто – по квотам.	Согласовывается со страховой компанией в качестве дополнительного условия. Лечение может осуществляться как в России, так и за рубежом.
Вакцинация против гриппа, клещей, других сезонных или некритических заболеваний
Предусмотрено в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.	Предоставляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования.
Косметологические операции и эстетическое протезирование
Не покрывается. Ортопедическая помощь и протезирование зубов осуществляется лишь некоторым категориям граждан.	Косметологические операции – только по индивидуальному согласованию со страховой компанией. Эстетическая стоматология – только если заболевание наступило в результате несчастного случая во время действия полиса.
Консультации и лечение за границей
Не предусмотрены.	Существуют страховые программы, предусматривающие консультации и лечение за границей. Стоимость такого полиса довольно высока.
Индивидуальные условия
Не предусмотрены.	По согласованию со страховой компанией.
Сопутствующие (немедицинские) услуги
Не оказываются.	Полисом могут быть предусмотрены такие дополнительные услуги, как оплата проезда до медицинского учреждения, возмещение средств на покупку лекарственных препаратов и т.д.

Таким образом, ДМС – это, безусловно, очень удобная форма медицинского страхования. Конечно, полис ДМС недешев. Поэтому необходимо очень тщательно походить к выбору страховой компании, перечня лечебных учреждений и набора страховых рисков, предусмотренных программой страхования.

В чем ключевые отличия ДМС и ОМС?

Какие виды услуг включает полис ДМС? Существуют ли какие-то ограничения?

Виды услуг в системе ДМС сгруппированы в основные программы:

программа амбулаторно-поликлинического обслуживания, включая помощь на дому;
программа стоматологического обслуживания;
программа стационарной помощи (с включением плановой и экстренной госпитализации, или только экстренной госпитализации);
программа реабилитационно-восстановительного лечения (в том числе санаторно-курортное лечение).

При каких случаях оформление полиса ДМС является строгой необходимостью?

Могут ли полисы ОМС и ДМС дополнять друг друга? Если да, то каким образом?

Да, в некоторых случаях полисы могут дополнять друг друга. Приведу конкретные примеры:

застрахованный госпитализируется в стационар по полису ОМС, его лечение оплачивается за счет средств ОМС, а нахождение в палате повышенной комфортности - за счет средств ДМС;
пребывание в стационаре покрывается полисом ОМС, а отдельные услуги (дорогостоящее оперативное лечение или расходные материалы) – за счет средств ДМС.

Какие объемы сборов по ДМС у страховщиков в Нижегородской области по итогам третьего квартала 2015 года?

Полис ОМС можно оформить только для граждан РФ, либо лиц, имеющих вид на жительство в РФ. Какие заболевания покрываются / не покрываются?

Полный список покрываемых заболеваний доступен на этапе выбора страхового плана. Визит к врачу общей специализации и врачу-специалисту Прием у врача происходит в порядке живой очереди (в некоторых случаях – по предварительной записи).

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи в заранее определенных лечебно-профилактических учреждениях по выбранной страховой программе.

Основные отличия полиса ОМС от ДМС

Страховой полис ОМС – это документ, подтверждающий заключение договора обязательного медстрахования между гражданином и СК.

Работающим гражданам полис ОМС выдаётся учреждением или организацией, в которой данное лицо работает, а нетрудоустроенным гражданам – государственной СК.

Важно. При обращении за медпомощью необходимо предъявить паспорт и полис ОМС.

Если при обращении к медикам человек по какой-либо причине не может предоставить страховой полис, ему необходимо указать застраховавшую его медорганизацию, которая подтвердит факт страхования и обеспечит больного медполисом для лечения в больнице.

Полис ДМС – документ, подтверждающий право страхователя на медицинские услуги сверх того объёма, что гарантируется государством по программе обязательного страхования.

Преимущество добровольного страхования ещё и в том, что клиент сам подбирает для себя список услуг и выбирает медицинские учреждения, в которых хотел бы наблюдаться и лечиться.

Всем известная программа ОМС – это, по сути, система минимальных гарантий, рассчитанная, в первую очередь, на социально незащищенные категории граждан.

Чем отличается ОМС от ДМС

Здоровье граждан является достоянием первостепенной важности государства, поэтому утрата трудоспособности в результате заболевания причисляется к числу социальных рисков, затрагивающих интересы каждого гражданина страны и общества в целом.

Каждое государство стремиться обеспечить защиту здоровья населения, разрабатывая меры по ее охране.

В России действующая система медицинского страхования вполне приемлема, потому что она исполняется с учетом особенностей экономики.

Она оплачивает расходы за предоставление медицинской помощи, являющегося риском с момента времени совершения уплаты гражданином страхового взноса. Охрана здоровья населения страны производится в соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации, для чего организованы меры по МС.

Они предоставляет право каждому гражданину получить медицинскую помощь, причем на бесплатной основе.