Евгений Дорофеев заведует отделением гравитационной хирургии крови и трансфузиологии
Итоги реализации региональной программы модернизации здравоохранения, ставшей логическим продолжением приоритетного национального проекта «Здоровье», подведены в Хабаровске.
Её приоритеты: охрана здоровья матери и ребенка, сердечно-сосудистые и социально-значимые заболевания, а также развитие первичной медико-санитарной помощи, - говорит министр здравоохранения Хабаровского края Александр ВИТЬКО. - Между тем, важно создать условия для равного доступа населения к качественной медицинской помощи.
Такая возможность создаётся за счет решения трех основных задач: укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения; внедрения современных информационных технологий; стандартизации медицинской помощи.
Помощь едет в никуда?
24 офиса врачей общей практики сейчас действуют в районе им. Лазо. Амурском, Нанайском, Ульчском, Хабаровском районах.
Повысить доступность и качество медицинской помощи в сельской местности нацелены выездные бригады и современные «лаборатории на колесах».
В Комсомольске-на-Амуре, например, организован межрайонный центр мобильной медицинской помощи на функциональной основе - это передвижной медицинский комплекс в виде многосекционного изотермического фургона (полуприцепа). Он приобретен в рамках программы для Территориального консультативно-диагностического центра.
Казалось бы, есть оборудование, квалифицированные врачи, но...
В районах края не представляют реальную потребность населения в консультативных осмотрах узких специалистов, что не позволяет качественно сформировать состав специалистов в выездных бригадах и сроки их работы, - объясняет Александр Витько. - Кроме того, не дооценена работа по информированию людей о приезде консультативных бригад, не обеспечивается доставка больных на осмотр из отдаленных деревень. В результате, возможности выездной врачебной бригады используются неэффективно.
Структура сети учреждений здравоохранения, оказывающих специализированную стационарную медицинскую помощь распределена по трем территориальным зонам: северная, южная, центральная. Сформированная по такому принципу сеть медицинских учреждений выполняет функцию межтерриториальных центров.
Для жителей северных районов - Аяно-Майского, Охотского, Ульчского, Тугуро-Чумиканского, Николаевского - функционирует межмуниципальный центр оказания экстренной медицинской помощи на базе Николаевской центральной районной больницы.
Для жителей Комсомольского, Амурского, Солнечного районов, а также Комсомольска-на-Амуре межтерриториальным центром является городская больница №7 в городе юности.
Для оказания специализированной помощи жителям Советско-Гаванского и Ванинского районов организовано межрайонное неврологическое отделение на базе Ванинской больницы ФГУ «Дальневосточный окружной медицинский центр».
Формирование сети межмуниципальных центров будет продолжено и в следующем году - после того, как муниципальные учреждения здравоохранения перейдут в краевую собственность. Но эта работа не будет достаточно эффективной без осознания её необходимости и поддержки на местах: именно в районах края.
Лучшие условия пациентам
В прошлом году под медицинские учреждения в крае использовались 726 зданий. 83 из них требовали благоустройства водопровода, канализации, 45 нуждались в реконструкции и 247 - в капитальном ремонте.
В декабре прошлого года после завершенного строительства в эксплуатацию сдана пристройка к зданию «Детской инфекционной больницы имени профессора Пиотровича» (общая стоимость ее строительства - 234,5 млн. рублей, средства программы - 45,6 млн. рублей). Еще 50 объектов капитального ремонта открылись с начала действия программы. Впрочем, ремонты продолжаются. Сегодня их ведут на 66 объектах, по десяти из них проводятся конкурсы.
Замена кровли, установка пластиковых окон, перепланировка и внутренний ремонт помещений, а также замена систем водоснабжения, канализации и электроснабжения проведены в Вяземском, Нанайском, Бикинском и районе им. Лазо, а также в детской поликлинике №1, роддоме №2, офтальматологическом корпусе городской больницы №10 Хабаровска.
Однако в крае еще остались объекты здравоохранения, которые также требуют капитального ремонта: две участковые больницы в поселке Циммермановка Ульчского района и в поселке Новая Иня Охотского района.
В Тугуро-Чумиканском районе до сих пор не решен вопрос определения генподрядчика на ремонт главного корпуса Центральной районной больницы.
Критическое положение по поликлинике №2 городской больницы №2 Комсомольска-на-Амуре.Объект включен по настоятельной просьбе города с объемом финансирования 90,4 миллиона рублей, из них освоено 17,6 миллионов рублей.
Основные причины низкого исполнения контракта: некачественно выполненная проектно-сметная документация, не согласованность действий заказчика и исполнителя работ, а также слабое управление производственным процессом на объекте. Специалисты краевого минздрава вместе с заказчиком и генподрядчиком провели совещание, на котором решили, как ввести объект в этом году.
Где получили новые машины
В замене нуждается и устаревшее медицинское оборудование. Более 13 тысяч различных аппаратов, по оценкам специалистов, изношены почти на 75 процентов.
С начала реализации программы лечебно-профилактические учреждения края получили уже 883 единицы разной техники (71 процент от плана поставки), на нее израсходовано 758,9 млн. рублей, а в плане - 1,4 млрд. рублей.
Для районов края в этом году планируется закупить 16 санитарных автомашин, в том числе четыре автомобиля «скорой медицинской помощи». 12 машин уже приобретены в Амурский, Николаевский, Ульчский, Хабаровский и Нанайский районы.
Комплектами оборудования на базе технологии ГЛОНАСС /GPS будут оснащены и дооснащены 213 машин «скорой медицинской помощи», оборудовано 67 рабочих мест диспетчеров на 40 станциях (отделениях) «скорой медицинской помощи». На все это краю из федерального бюджета дополнительно выделено более 13 млн. рублей.
Острая нехватка специалистов в отдельных районах вызывает серьезные опасения. Непростая ситуация сложилась, например, в Ванинском районе. Однако, по словам главного врача Ванинской центральной районной больницы Марины Сидоровой, все оборудование, поступившее в клинику, уже смонтировано и эксплуатируется врачами, которые прошли обучение. Насколько эффективно используется новое оборудование, показывает еженедельный мониторинг, который проводят специалисты краевого минздрава.
Лечение по стандартам
Шаг вперед в сфере здравоохранения позволило сделать внедрение современных информационных технологий. 3515 единиц компьютерной техники уже поставлено в лечебно-профилактические учреждения. Сейчас строятся локальные вычислительные сети, проводятся конкурсы по приобретению телемедицинского оборудования.
Для создания регионального сегмента единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, планируется закупить единое специализированное программное обеспечение ведения персонифицированного учета оказания медицинских услуг, ведения регистра медицинских работников и информационной системы, а также электронного паспорта лечебно-профилактического учреждения на общую сумму 78,4 млн. рублей.
Определить, какие же стандарты медицинской помощи внедрить в учреждения здравоохранения, помогли приоритетные направления ее развития, а также структура инвалидности и смертности в нашем крае. Это семь классов заболеваний, которые суммарно дают 86 процентов всех смертей в Хабаровском крае: болезни системы кровообращения, новообразования, травмы, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии и пороки развития системы кровообращения.
Это направление с самого начала столкнулось с трудностями, - поясняет Александр Витько. - Мы так и не получили никаких рекомендаций Министерства здравоохранения России, даже самых основных о порядке расчета тарифа, оплаты медицинской помощи, вопросах экспертизы качества и т.д. В итоге, мы на свое усмотрение подготовили методическую и нормативную базы, организовали мониторинг и координацию работы учреждений Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций. А в 2011 году внедрили 49 стандартов в 51 учреждении. В текущем году внедрены уже 123 стандарта в 59 учреждениях и будет пролечено 54 тысячи пациентов - это в три с половиной раза больше,чем в предыдущем году.
О стандартах в амбулаторном звене поясню. Программа модернизации здравоохранения предусматривает внедрение стандартов только на стационарном уровне оказания медицинской помощи. Переход амбулаторного ее уровня на внедрение стандартов планируется с января 2013 года. На амбулаторном этапе используются клинико-статистические группы, согласованные учредителем и фондом ОМС. Оплата медицинской помощи в амбулаторных учреждениях осуществляется не по стандартам, а по среднепрофильным тарифам за посещение. Сейчас мы решаем, как лучше оптимизировать оплату медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В первую очередь проводим мероприятия по информатизации учета всех медицинских услуг и реализации прав граждан на выбор амбулаторного учреждения.
Какой у стимула размер
Одна из основных задач программы модернизации - уменьшить диспропорцию между заработной платой различных специалистов в поликлинике, которая возникла в связи с осуществлением денежных выплат врачам первичного звена в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».
Кстати, размер стимулирующих выплат определяют объем и, разумеется, качество оказанных услуг. Так на деле проявляется тезис о том, что «деньги идут за пациентом». Сейчас выплаты по доступности амбулаторной медицинской помощи получают 1655 врачей-специалистов (65 процентов от численности врачей, работающих в амбулаторном звене) и 1968 средних медицинских работников (40 процентов).
Среднемесячный размер заработной платы врачей, получающих доплаты - 35,3 тысяч рублей, а среднего медицинского персонала - 22,4 тысячи рублей. Вот и считайте: средний размер стимулирующих выплат в месяц составляет соответственно около семи и четырех тысяч рублей. К слову, право на дополнительные выплаты за счет средств модернизации в амбулаторном звене предоставлено исключительно врачам и среднему персоналу. К сожалению, за счет средств программы производить дополнительные выплаты вспомогательному и обслуживающему персоналу нельзя.
Еще одной особенностью реализации программы является то, что федеральные средства модернизации можно направлять только учреждениям, работающим в системе обязательного медицинского страхования. Что касается 23 учреждений, которые финансируются из бюджета (психиатрические больницы, туберкулезные и кожновенерологические диспансеры, станции переливания крови, дома ребенка, санатории), то они не получают средств по этой программе.
Будут деньги - будут и кадры?
В нашем крае каждый второй врач и каждый третий средний медицинский работник уже перешагнул пятидесятилетний рубеж. Между тем, на подготовку специалиста уходит почти десять лет.
По самым скромным подсчетам, дефицит среди специалистов с высшим медицинским образованием в крае составляет четыре с половиной тысячи человек (44 процента от потребности), а среди специалистов со средним медицинским образованием - шесть с половиной тысяч (39,4 процентов).
Кричащая нехватка медработников привела к тому, что многие из них вынужденно совмещают несколько ставок. Так происходит в городах и районных центрах. В отдаленных и труднодоступных уголках края ситуация вообще тупиковая.
Особенно обострилась проблема в Ванинском районе, жителей которого почти некому обследовать и лечить.
В минздраве края с надеждой смотрят на студентов, выбравших благородную профессию врача. По целевому набору сейчас обучается 345 человек в Дальневосточном государственном медицинском университете и 120 человек в Хабаровском государственном медицинском колледже.
Для целевого обучения в Дальневосточном государственном медицинском университете на этот год определено 68 мест. Направления поступили от 146 человек. В том числе, от четырех из Ванинского района. Кстати, за последние пять лет среди выпускников вуза - 12 ванинцев. Вот только работать в район вернулись лишь четверо.
С распростертыми объятиями молодежь этого района принял бы и хабаровский государственный медицинский колледж, где определено 108 целевых мест. Из Ванино ждали шесть человек, но ни одного направления так и не поступило.
Для примера, в Хабаровский район из 15 целевиков работать в медицинские учреждения вернулись 12 человек.
- Наиболее действенным механизмом закрепления специалистов мог бы стать возврат к целевому распределению по окончанию учебного заведения, - считает министр здравоохранения. - Такие предложения (за подписью Губернатора края и Полномочного Представителя Президента РФ в Дальневосточном федеральном округе) мы направили в Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Ответ отрицательный - возврата к распределению не будет.
Между тем, у медицинских работников появился материальный стимул в виде сберегательного капитала за счет средств краевого бюджета. Сумма выделяется в размере 50 базовых окладов специалиста. Прибавьте районный коэффициент и процентные надбавки за стаж работы. Казалось бы, отработал в районе три года и, пожалуйста - получай свой капитал. Но таких желающих за последние три года всего лишь 18. Понятно, что нехватку кадров в районах это тоже не восполняет.
Дополнительным стимулом для притока молодых специалистов на село стала инициатива Владимира Путина - выделять один миллион рублей «подъемных» средств в рамках федеральной программы «Земский доктор».
В нынешнем году нашему краю выделено 54 миллиона рублей. 17 договоров уже заключены. В этом месяце ожидается основной приток специалистов, которые завершили обучение в клинической интернатуре и ординатуре.
Мария ДЖУС.
Фото Вячеслава РЕУТОВА.
На вопросы редакции OPEC.ru отвечает Евгений Витальевич Гильбо
Целью этого материала является обращение внимания читателя на те обстоятельства, которые обычно остаются за рамками дискуссий о реформе здравоохранения в России. Эти обстоятельства имеют не просто существенно важный, но фундаментальный характер для функционирования российского здравоохранения вообще. Это обстоятельства как социального, так и экономического, институционального и структурного характера, которые определяют специфику экономики и социальной организации этой отрасли. Они имеют существенное значение для всей экономики и социальной организации в России.
Включение этих факторов в рассмотрение позволяет выработать боле адекватные воззрения на происходящие в отрасли процессы и предложить конструктивные предложения по их оптимизации.
Бюджетная и страховая медицина
Советская медицина имела характер бюджетный и корпоративный. Наоборот, западная медицина имеет характер страховой и частный. Хотя это утверждение несколько идеализирует ситуацию, оно ее моделирует достаточно хорошо для целей понимания базовых механизмов функционирования системы здравоохранения.
Вкратце опишем эти механизмы.
Частно-страховая медицина имеет в своей основе простой рыночный акт. Я прихожу к врачу, он оказывает мне медицинскую услугу, я плачу ему за это деньги. Поскольку деньги за эти услуги весьма существенны для моего бюджета, а нужда в таких услугах, вообще говоря, случайна и подчиняется вероятностным законам, хотелось бы некоторой стабильности трат, чтобы можно было планировать свои расходы. Как и в других случаев наступления случайного, но дорого для моего бюджета события, проблема решается путем массовизации финансовых потоков, то есть страхования: я плачу страховой компании постоянный взнос, зато она гарантирует мне оплату расходов при наступлении страхового случая, то есть, в данном случае, нужды в медицинских услугах.
Страховые компании подобного типа в Европе называют больничными кассами (Krankenkasse: более точный перевод- что-то типа «болезная касса» или «касса для больных») . Они специализируются только на услугах медицинского страхования, и в этом качестве имеют существенные налоговые льготы и прочие бизнес-преференции, так как социальное государство проявляет свою заинтересованность в выполняемой ими социальной функции.
Больничная касса не только оплачивает расходы своего члена, но и контролирует объем и качество оказываемых ему услуг. Она же берет на себя и судебные расходы в случае конфликта, в котором усматривается вина врача или медицинского учреждения. Это очень дисциплинирует врачей и больницы: судиться с организацией куда неприятнее, нежели с частным лицом, так что салфетки и хирургические инструменты в Европе в оперируемого не зашивают, как это принято в странах СНГ.
Медицина на западе индивидуалистична. Каждый врач имеет свой праксис, то есть маленький бизнес, где сам себе хозяин. Иногда пара-тройка праксисов нанимает одно помещение или, реже, содержит одну секретаршу на всех. Не первое десятилетие все эксперты признают неудобство такой системы для пациентов в сравнении с системой поликлиник, делаются попытки организации поликлиник на тех или иных принципах, но все наталкивается на совершенное нежелание западного человека иметь начальника, если можно его не иметь, так что врачи неизбежно предпочитают частную практику.
Разумеется, больницу организовать как частное предприятие значительно сложнее — тут нужно быть любителем одновременно и медицинского дела и менеджмента — в силу чего таких больниц всегда было крайне недостаточно. Поэтому больницы по большей части создаются государством или крупными благотворительными фондами. В силу этого больницы могут быть многопрофильными, что резко повышает качество услуг.
По сути, частные клиники имеют смысл лишь в отраслях узкой специализации — типа пластической хирургии или лечения специфического круга болезней. По сути, именно в этих сферах они в Европе и остались.
Государственно-корпоративная система организации медицины в СССР родилась не на пустом месте, а основывалась на самых передовых идеях и опыте в сфере организации медицины начала прошлого века. Еще до 1917 года общественные клиники в России преобладали над частными, а идея организации поликлиник очень нравилась врачам и реализовалась бы вне зависимости от социалистических революций — просто потому, что русские врачи, так или иначе усвоившие православно-коллективистский стереотип культуры, не очень любили и любят брать на себя всю ответственность за бизнес, и чаще предпочитают делегировать эти функции некоему пусть даже и начальству, но чтобы ничто не отвлекало от чисто лечебной деятельности.
Абсолютное обобществление медицины и провозглашенное равенство прав на медицинские услуги сделало самой удобной формой страхования формирование медицинского фонда в национальном масштабе, что и было осуществлено советским правительством. Этот единый больничный фонд и был консолидирован в государственный бюджет. Так произошло огосударствление здравоохранения, лежавшее в русле давнего национального стремления к огосударствлению любых общественных функций и перекладыванию с гражданина на государство максимума ответственности.
Плюсы и минусы советской медицины
Такое положение дел имело плюсы и минусы в сравнении с западной организацией медицины. Начнем с тех плюсов, которые неизменно держали эту конструкцию на плаву и до сих пор позволяют ей сопротивляться всем изменениям в обществе и государственной политике.
Прежде всего, преимущество поликлинического типа диспансеризации населения перед частнопраксисным давно очевидно всем, кто хоть немного анализировал функционирование этих систем. Главной претензией советского населения были большие очереди к врачу, несмотря на наличие системы предварительной записи. Эта проблема существует в Европе в том же объеме и в тех же формах. На ожидание в приемной врача люди тратят больше времени, чем на ожидание в других приемных — об этом говорит статистика всех стабильных периодов существования европейской истории последних полутора столетий (ранее такой статистики не имеется, но вряд ли она существенно бы отличалась). В 1980-е годы время ожидания в советских поликлиниках превысило время ожидания в германских праксисах почти в два раза (с тех пор оно увеличилось и в Германии), но в то время количество посещений врача на душу населения в СССР превысило число посещений врача на душу европейца в два с половиной раза. А количество посещений врачом на дому было выше в пять раз.
Количество мест в больницах на советскую душу превышало количество мест на душу европейскую почти в полтора раза. Правда, стояли эти койки часто в неремонтированных палатах, подсобках и коридорах.
Говорят ли эти цифры о редкостной болезненности советских людей? Нет. Тут имела место проблема социальная: «Если на халяву, то побольше». Кроме обычной любви к больничному листу советского школьника и работника, которому платили за жопчасы, а не за результат, имела место мнительность стариков и их желание общения с живым человеком. Врач был человеком, наделенным властью дать на некоторое время свободу несвободному человеку. Врач выполнял и иные социальные функции, западному врачу (и западному обществу в целом) неведомые.
Скажу по своему опыту, что после окончания института и обретения свободы (отбился от распределения за три недели) я побывал в больнице лишь один раз, а больничный лист не брал никогда — не было нужды. В районной поликлинике за 20 лет мне пришлось побывать лишь 1 раз (брал справку для бассейна), а врача домой вызывал лишь два раза, по причине повышения давления в стрессовой ситуации. По достижении 37 лет, правда, моя подруга-врач, настояла, чтобы я прошел комплексное обследование в некой «очень хорошей» платной клинике — для очистки совести. Живу теперь с чистой совестью:). Как показывает практика, чаще встречаться с врачом свободному и не мнительному человеку смысла нет. За время жизни в Германии я так и не встретился ни с одним врачом.
Итак, советская система обеспечивала существенно бОльшее, чем на западе количество приемов у врача, количество человеко-дней в больнице. Она выдерживала напряжение, с которым западная система не способна справляться.
А что с качеством медицины в СССР? Она традиционно уступала качеству западноевропейской (но не восточноевропейской) медицины. Если квалификация врачей и качество их подготовки до 1994 года не уступали европейскому уровню и даже превышали его по некоторым показателям, то материальная база здравоохранения не позволяла оказывать медицинские услуги на европейском уровне. В советских больницах на одного больного приходился недостаточный метраж помещений, один туалет на стометровом этаже, в десять раз меньше (по стоимости) оборудования.
Минусом советской медицины, как и всего советского общества и советской экономики было отсутствие независимого и финансово ответственного контроля за качеством и объемом предоставляемых медицинских услуг. В силу этого количество неправильных диагнозов и неправильного лечения было существенно больше, чем на западе — но не катастрофически больше, так как в советском обществе недостатки социальной организации частично компенсировались высокой квалификацией врачей и этическими моментами. Но все же, уверенность в качестве медуслуг могла быть лишь у родственников сотрудников той самой больницы. Огромный объем осложнений и смертельных исходов имел место по причине совершенно недостаточного ухода со стороны среднего медицинского персонала, численность которого была недостаточна, а безответственность с конца 70-х годов стала притчей во языцех.
Учитывая все эти факторы (превосходящее количество медуслуг, их низкое качество и т.п.) с разными весами, различные экспертные оценки сводятся к тому, что советское медицинское обслуживание уступало по интегральной стоимости услуг европейскому в два раза .
Плюсы и минусы западной медицины
Есть немало работ, которые отражают плюсы и минусы западной медицины. Несомненным ее преимуществом перед советской является существование независимого контроля медицинской системы. Благодаря этому в клиниках заметно меньше безответственности. Хотя с фактами безответственности, неверной диагностики, неправильного лечения в Германии я знаком на примере моей собственной семьи. Их меньше, но они не изжиты, никогда не будут изжиты и не могут быть изжиты никакой системой контроля. Errare humanium est, — говорили по этому поводу римляне, и были тут несомненно правы.
Все прочие преимущества западной медицины связаны с лучшим материальным обеспечением, но это уже преимущества не системы здравоохранения, а европейского общества в целом, которые не являются предметом рассмотрения для целей нашего обсуждения.
Очевидным недостатком западной медицины является бездарная организация в сфере лекарственного обеспечения. Лекарства здесь оплачивают больничные кассы, так что больной получает их по рецепту БЕСПЛАТНО или с небольшой франшизой. Без рецепта тут ничего не купишь и не получишь (а когда привозишь из России, могут и на таможне отнять). Этим пользуются врачи, заинтересованные в увеличении числа оплачиваемых больничной кассой посещений. При необходимости месячного курса лечения лекарством стоимостью 5-6 евро, они выписывают рецепт ровнехонько на трехдневный курс и дают пациенту номерок на следующее посещение, когда выписывают ему следующий рецепт. В результате больничная касса дополнительно к 5-6 евро за лекарство платит и за несколько ненужных посещений (тут уже тянет на тысячи евро). Да и пациент вынужден лишнее таскаться в праксис и сидеть там в очереди (теряя десять-пятнадцать часов личного времени, цена которому по европейским расценкам, пять-сто евро в час, смотря кого гоняют).
Это разорительная и издевательская практика совершенно невозможна при советской организации медицины. Медицинские учреждения и врачи в СССР получали свою зарплату независимо от количества посещений, а потому были объективно заинтересованы в их минимизации. Советская система по сути стимулировала профилактику заболеваний, в то время как в западной системе врачу куда выгодней, чтобы Вы стали хроником, нежели бы выздоровели.
Экономическая эффективность системы здравоохранения
Теперь обратимся к показателям финансирования (расходов общества на медицинские нужды). В СССР расходы эти в начале 80-х составляли 14-15 млрд. руб. из госбюджета и 5-6 млрд. руб. из других источников, то есть в целом порядка 20 млрд. рублей. ППС бюджетного рубля оценивается на этот период разными экспертами в 2,9-3,1 доллара, то есть объем финансирования здравоохранения в СССР приближался к эквиваленту 60 млрд. долларов или 220 долларов на душу населения в год.
В те же годы расходы на аналогичные цели в США и богатых странах Европы составляли от 1800 до 2200 долларов на душу населения.
Итак, советская система при в ДЕСЯТЬ раз меньшем финансировании обеспечивала ВДВОЕ меньший агрегатный объем услуг. Таким образом, экономическая эффективность советской системы здравоохранения превышала эффективность западной системы в ПЯТЬ раз.
Этот арифметический результат может показаться парадоксальным людям, выросшим на ежедневном вскармливании мифами о тотальной неэффективности советской экономической и социальной системы, которые пятнадцать лет массированно вгоняются в мозги в целях оправдания разграбления материальной базы этой системы в 90-е годы. Однако, на самом деле все было существенно сложнее, советская система имела как зоны глубокой неэффективности, так и вполне эффективные и перспективные формы институциональной организации. Организация системы здравоохранения относилась к сильным сторонам советского общества.
Из сказанного следует, что для доведения системы здравоохранения по агрегатному объему количества/качества услуг до уровня самых лучших систем здравоохранения в мире достаточно было бы увеличить финансирование вдвое — до 37-40 млрд. брежневских рублей. Это действительно так и это подтверждено практикой. Фидель Кастро на Кубе так и сделал: довел объем расходов на здравоохранение до желаемых 400 долларов на душу населения. Основанная на советских принципах система здравоохранения в результате заняла ПЕРВОЕ МЕСТО В МИРЕ по интегральному показателю объема услуг здравоохранения на душу населения.
Чего же не хватало советской системе здравоохранения?
Итак, на первый взгляд дело было только в объеме финансирования. Достаточно было его удвоить — и задача «догнать и перегнать» была бы выполнена. Но на самом деле любое удвоение означает КАЧЕСТВЕННЫЕ изменения системы. Дело не в том, сколько денег выделить, а как их система освоит.
Какие же мероприятия должны были бы стоять за этим увеличением финансирования. ЧТО надо было финансировать?
Первое. Переоснащение клиник. Необходимы были существенные капитальные вложения — как в строительство новых больниц (здесь нужен был не очень большой прирост), так и в техническое их переоснащение (а вот тут надо было денег заметно поболее плюс инвестиции в развитие отечественной медико-технической индустрии в рамках конверсии ВПК).
Второе. Увеличение численности среднего и низшего медперсонала на 40%.
Третье. Формирование системы независимого контроля за действиями врачей, переподчинение Минюсту системы патолого-анатомической службы, разработка современной системы отчетности, введение системы специального прокурорского контроля за конфликтами по поводу лечебной деятельности.
Четвертое. Введение небольшой платы за обращение к врачу и вызов его на дом. Эта плата не должна была бы покрывать стоимость услуги, но зато она бы дисциплинировала при обращении к врачу — попусту к нему бы не шли, а при серьезны подозрениях или плохом самочувствии эта плата бы казалась незначительной. Пенсионерам следовало бы не давать льготы в этом вопросе, но дать прибавку к пенсии, компенсирующую необходимый объем процедур. Для болезненных людей вопрос компенсации этих расходов можно было бы решать в индивидуальном порядке по данным ВТЭК. Ясно, что злостным симулянткам ВТЭК бы справок не давал. Это повлекло бы снижение числа обращений к врачу до европейского уровня.
Пятое. Существенное увеличение требований к медицинскому персоналу следовало бы компенсировать увеличением реальной зарплаты на 50%. Напомню, что зарплата врача тогда составляла 180 руб ($540 ППС), среднего медперсонала — 120 руб ($360 ППС), младшего медперсонала — 80 руб ($240 ППС), то есть в 5 раз выше нынешнего. Рост этой зарплаты на 50% поднял бы ее относительно других слоев населения на уровень, соответствующий статусу медработника в желающем иметь хорошее медобслуживание обществе.
Шестое. Поскольку эта медицинская система ориентирована на массовое лечение и профилактику, необходимо было параллельно с ней допустить создание частной VIP-медицины, не жизненно важных медицинских услуг, и вообще создать условия свободной конкуренции для врачей, желающих иметь частную практику. Скорее всего, последняя расцвела бы только в столицах, где живет много лиц с западной ментальностью, а в глубинке существовала бы как экзотика. Но конкуренция необходима, чтобы карась не дремал.
Эти простые меры, которые я предлагал в 80-е годы, и которые были разработаны вплоть до необходимых нормативных документов, не были приняты ни советским руководством, ни позже ельцинским руководством. Вместо этого был принят другой подход — разрушить советскую медицину и заменить ее западной.
Этот подход не удалось реализовать. Удалось добиться деградации советской медицины путем сокращения ее финансирования в пять раз, пропорционально сократился и стоимостной объем предоставляемой ей услуг, хотя почти пятикратный уровень экономический эффективности (по сравнению с западной) странным образом сохранился.
Почему не удалось ввести страховую медицину в России?
Реформы в медицине шли в эти годы, как и во всем обществе, по пути упрощения и деградации сложной институциональной организации государственно-социалистического общества. Параллельно провозглашались структурные реформы, то есть строительство новой институциональной структуры, но на самом деле обычно ограничивались некими чисто имитационными мерами.
В медицине лозунгом реформы стало создание страховой системы. ЧТО это такое, господа-медреформаторы понимали крайне слабо, а потому выстроить даже подобие страховой медицины не смогли: создали внебюджетный фонд, по сути работающий по тому же принципу финансирования, что и бюджет, только менее эффективно и с дополнительными бюрократическими сложностями. На этом реформы за пятнадцать лет и остановились за отсутствием понимания, что же вообще делаем.
Впрочем, такое положение на самом деле было благом. Благодаря этому осталась базовая организация здравоохранения, выработанная в советское время, так что дело ограничилось лишь деградацией, но не абсолютным крахом медицины в России. Если бы западная система медицинского страхования, ориентированная на людей с доходом выше 20000 долларов в год, была введена в РФ, медицинское обслуживание любого качество было бы доступно сегодня 16% населения. Лица с доходом меньше $20000 в год в Европе получают БЕСПЛАТНОЕ медицинское обслуживание: либо их медрасходы оплачивает собес, либо собес платит за них взнос в больничную кассу.
При введении страховой медицины уже через пару лет стало бы ясно, что придется таким образом оплачивать из бюджета медицинское обслуживание не менее 85% российского населения, имеющего доход менее $20000 в год. Только бюджетные деньги шли бы теперь не на содержание самих учреждений, а на покупку их услуг, да еще через разного рода посредников. А это как раз и стоит в три-пять раз дороже.
Несколько дней назад в передаче «Основной инстинкт» по первому каналу российского ТВ Леонид Евгеньевич Пайдиев очень хорошо и подробно показал, как введение такой системы неизбежно приведет к абсолютной криминализации здравоохранения как отрасли. Можно лишь сожалеть, что режиссеры вырезали 2/3 его выступления, но и оставшаяся часть четко обрисовывает эту проблему.
Итак, профессиональная безграмотность реформаторов медицины в сфере организации страховой медицины компенсировала их стратегическую безграмотность. Тот факт, что они оказались не в состоянии реализовать в корне неверную стратегию, является благом. Страшно подумать, что случилось бы, если бы за дело взялся какой-нибудь Чубайс, способный реализовать любую стратегию, в том числе и неизбежно приводящую к вымиранию 2/3 населения.
Установка на тотальное введение частной медицины реализована в России без катастрофы тоже быть не может. Далеко не все врачи в России способны к самостоятельному ведению своего дела. Конечно же тем, кто способны, следует предоставить для этого все условия. Но собственно говоря, все кто мог создать собственный праксис или клинику, давно уже это сделали. Так что вопрос стоит о том, как лучше всего организовать тех, кто предпочитает работать в системе. А этот вопрос был уже решен сто лет назад весьма эффективным образом, так что дело заключается лишь в модернизации этой системы и повышении ее эффективности. Любой другой путь будет крайне дорогим, крайне дорого обойдется нации и бюджету.
Оптимальный путь реформы здравоохранения
Для того, чтобы Российское Правительство смогло выработать адекватную политику в сфере здравоохранения, необходимо прежде всего подвести итоги, протереть глаза и посмотреть на факты непредвзято. Это означает необходимость признать провал «страховой медицины», провал стратегический. Это означает признать неизбежность этого провала и совершенную несовместимость этой концепции с базовым культурным типом российского общества.
Здесь сразу следует оговориться. Так как любой поворот в России проводится в экстремистских формах, с водой всегда норовят выбросить и ребенка. Тот факт, что страховая медицина несовместима с БАЗОВЫМ культурным типом российского общества, не означает, что ее не должно быть в этом обществе вообще. Помимо базового типа в любой культуре существуют и элементы других культурных типов. Они в имеющей имперскую историю России крайне многочисленны, так что оптимум и экономической и социальной организации российского общества недостижим без многоукладности.
Это означает, что страховая и частная медицина имеют полное и неоспоримое право на существование в России, но не как базовая, а как периферийная форма организации медицинского обслуживания населения. Это означает, что этим формам должны быть созданы самые благоприятные условия для честной конкуренции.
Но при этом медицинское обслуживание населения по жизненным показаниям в целях обеспечения максимальной творческой и экономической активности должно осуществляться системой государственно-корпоративного, бюджетного типа. То есть речь идет о возвращении к советской системе организации медицины (которая, впрочем, никуда и не делась), но НА БОЛЕЕ ВЫСОКОМ УРОВНЕ ОРГАНИЗАЦИИ, то есть с устранением ее базовых недостатков.
Конечно, финансовые ресурсы у РФ сегодня не те, что имели место в начале 80-х годов. Довести сегодня финансирование здравоохранения до уровня $400 на человека в год представляется нереальным. Для этого требуется $52 млрд., а российское руководство далеко не настолько привержено целям социализма, как Фидель Кастро, чтобы отвлечь такую сумму от финансирования главных направлений своей политики — финансирования репрессивных органов и устаревших элементов вооруженных сил, контролирующих и лицензирующих служб и т.п. Поэтому успешным проектом реформы сегодня может быть лишь тот, который не претендует на рост финансирования более чем в полтора раза.
Поэтому речь идет не о достижении самых лучших в мире показателей, как в проекте образца 80-х годов, а лишь о достижении максимальной эффективности при существующем уровне финансирования.
Какие же меры способны обеспечить эту цель?
Первое. Четкое разделение государственной (бюджетной) и коммерческой медицины. Для этого необходимо ликвидировать все «коммерческие» отделы при клиниках, которые собирают деньги с людей, предоставляя им в обмен те же, ранее бесплатные, услуги государственной клиники. Причем деньги эти до врачей не доходят, что и порождает враждебное отношение медперсонала к пациентам, пришедшим через «коммерческие» отделы.
Второе. Необходимо формирование системы независимого контроля за действиями врачей. Необходима разработка современной системы отчетности, введение системы специального прокурорского контроля за конфликтами по поводу лечебной деятельности.
Третье. Желательно введение небольшой платы за обращение к врачу и вызов его на дом, типа франшизы в страховой медицине с возмещением этих расходов пенсионерам через независимую экспертизу.
Четвертое. Существенное увеличение требований к медицинскому персоналу следовало бы компенсировать увеличением реальной зарплаты на 100%. Напомню, что зарплата врача сегодня составляет $100, среднего и младшего медперсонала — $50. Увеличить эту цифру вдвое можно без заметной нагрузки на бюджет. Рост этой зарплаты на 50% поднял бы ее относительно других слоев населения на уровень, который хотя и не соответствует статусу медработника в желающем иметь хорошее медобслуживание обществе, но по крайней мере позволит медработникам смириться с ужесточением требований государства к системе.
Пятое. Необходимо создать мощную систему повышения квалификации всех медработников для внятного доведения до них сути нового подхода и новых требований.
Шестое. Необходимо создать мощную систему подготовки медицинского МЕНЕДЖМЕНТА, существенно укрепить этот менеджмент, повысить зарплату менеджерам до того уровня, с которого на эти должности могут себе позволить прийти квалифицированные люди, которым лень воровать.
Последние две меры также совершенно не накладны для бюджета, но их результат, учитывая кардинальный дефицит в этих двух сферах, превзойдет все ожидания.
Таков оптимальный путь реформы здравоохранения. Конечно же, можно и далее сохранять идеологизацию этой сферы в ущерб прагматическому подходу, и ради строгого соответствия идеологии ельцинизма продолжать изображать потуги к страховой медицине. Однако, если вспомнить, сколь дорого обошлась сусловская идеологизация предыдущему политическому строю, можно все же решиться сделать уступку прагматическому подходу и предпочесть эффективно работающее здравоохранение неэффективному, умирающему, но косящему под неверно понятые и культурно чуждые иностранные образцы.
Реформа здравоохранения Москвы идет негладко. Вроде бы задача благородная — сделать из стационаров центры оперативного и срочного лечения, а из поликлиник центры обследования и амбулаторной помощи. Почему же врачи стационаров протестуют и не хотят идти в поликлиники? Об этом Pravda. Ru поговорила с опытным терапевтом московской поликлиники Верой Кругловой.
Согласно реформе здравоохранения, инициатором которой является заместитель мэра по вопросам социального развития Леонид Печатников, 65 городских стационаров, которые работают в системе ОМС, объединят в 34-35 многопрофильных высокотехнологичных стационара . Как считает участковый терапевт головной 134 поликлиники Юго-западного административного округа Вера Круглова, "реформа здравоохранения призвана усилить первичное звено и усилить амбулаторную помощь" . То есть, реформа здравоохранения Москвы должна укрепить поликлиники и на них переложить функцию обследования и лечения пациентов .
"Но для этого нужно, чтобы туда пришли работать квалифицированные врачи. В поликлиниках голод на кадры — на участковых, это же касается скорой помощи. Поэтому я не понимаю жалоб на массовую безработицу, безработица ждет тех, кто не хочет работать. Работать на участке — считается самой непрестижной, самой тяжелой работой. Врачи из стационаров не пойдут работать в поликлинику. Во всяком случае, к нам в поликлинику никто из стационара пока не пришел", — сказала Вера Круглова, комментируя реформу здравоохранения.
Почему же эта работа так непривлекательна для профессионалов? "Помимо того, что надо вести прием, нужно выходить на вызовы в любую погоду. Причем вызовы часто необоснованы, неадекватны, человек заботится не о лечении, а об удобствах. Например, молодой парень вызывает с температурой 37,2, чтобы не ходить в поликлинику. А чуть врач уходит — он тут же бежит по своим делам. То есть присутствует низведение врача первичного звена до уровня обслуги. Именно этого всегда боялись и боятся врачи стационарного звена. Это своего рода снобизм".
Во-вторых, по мнению участкового терапевта, врачи поликлиники только на 30 процентов занимаются врачебной деятельностью, то есть обследуют, ставят диагнозы, в остальном - они занимаются социальной помощью. Выписывают лекарства, оформляют льготы, санаторно-курортные карты, индивидуальные программы реабилитации — "типа памперсов". Это отнимает много времени, писанины и не является привлекательным для любого врача.
Леонид Печатников со своей реформой здравоохранения прав в том, что стационары превратились в некие дома для престарелых, где "бабушки лечат свои хронические недомогания", полагает Вера Круглова . Даже не лечат, а улучшают самочувствие. Но, по мнению врача, вылечить хронические заболевания невозможно. Можно снять обострение, но саму болезнь вылечить нельзя. Необходимо отделить лечебные учреждения от социальных коек.
"Насколько я поняла, власти в результате реформы здравоохранения собираются часть больниц сделать социальными койками, где не будет многопрофильного обследования, но можно будет сдать анализы, получить долю внимания, снять опасения, получив консультацию, просто отправить тяжелого больного в стационар и немного дать отдохнуть его семье . А часто и просто подкормить одинокого старика".
Однако Леонид Печатников говорит откровенную неправду, заметила Вера Круглова, говоря, например, что "врачи получают по сто тысяч, и все равно туда никто не идет. "Никто из участковых врачей такие деньги не получает, даже работая на двух-трех ставках". "Моя зарплата около 45-50 тысяч рублей со стажем 39 лет и на полторы ставки". Врач упрекнула Леонида Печатникова и в том, что, выступая на совещании по правам человека от 20 ноября, он сказал, что у терапевта нет временного норматива по приему больного. "Это ложь. У нас выделено примерно по 12 минут на человека. За прием в 4 часа мы должны принять 18-20 человек, хотя, да, официально плана по приему нет".
В 134 поликлинике в связи с реформой здравоохранения пока никаких сокращений нет, да и сокращать некого . "В нашей поликлинике 6-8 вакансий. И поэтому пенсионеров не сокращают. В нашем отделении из восьми врачей, только трое врачей не пенсионного возраста, один из них — заведующая отделением. То есть, если мы уйдем на пенсию, то работать будет некому", - заметила врач.
Чтобы привлечь в результате реформы здравоохранения врачей в поликлиники, по мнению Веры Кругловой, надо сделать следующее. Во-первых, убрать или сократить социальную работу. "То есть не должно быть так, чтобы мы ходили на вызов к бабушке разбирать, как ей принимать лекарства, потому что она забыла как это делать. Это должны делать социальные работники или медицинские сестры". Медобразование не нужно, чтобы выписать справку для получения путевки, справку в бассейн, выписать памперсы. Врач должен ставить диагнозы, разбираться в симптомах, назначать правильное лечение, назначать обследование.
Второе — сократить в результате реформы здравоохранения вызовы или сделать их платными. "Любой пьяница, деклассированый элемент может вызвать и вдоволь поиздевается. Это то, чего больше всего боятся врачи", - сказала Вера Круглова. Третье — не только повысить зарплату, но и "перестать врать".
Четвертое — пациентам обратить внимание на свое поведение. "Я, может быть, скажу крамольную мысль, но дисциплину надо повышать не только среди врачей, но и среди пациентов. Пациенты должны перестать обращаться к медицинской помощи как к услуге на уровне парикмахерской. Это услуга высокоинтеллектуальная, элитная. Врач не распределитель льгот, не средство для решения своих проблем и не бесплатный психотерапевт. Это тоже одна из причин, которая отталкивает профессионалов от поликлиник. "Больные даже не хотят делать таких усилий, как самим записаться через терминал. Надо поднимать культуру общения населения с врачом и самодисциплину".
Поликлиника хорошо оснащена современным оборудованием (МРТ, ультразвук, гастроскопия), и все эти услуги бесплатные, заметила Вера Круглова. "Я работаю в системе ОМС и все назначения в этой системе бесплатные. О соотношении платных и бесплатных услуг в поликлинике я не в курсе". Знаю, что если больному надо сделать МРТ по желанию и срочно (и он не хочет ждать), то эта услуга платная. "Я не вижу проблемы насаждения платных услуг, раздуваемой в СМИ". А вот с бесплатными услугами — проблема. "При всей декларации, что все у нас бесплатно и этого много, не хватает всего бесплатного на всех. В том, что декларируется, и в том, что есть на самом деле — есть существенные различия. Это касается и зарплаты врачей и доступности и быстроты медицинской помощи", — завершила участковый терапевт.
Уникальной особенностью здравоохранения в России является мировоззренческое двоевластие, препятствующее эффективному развитию системы медицины и требующее научного разрешения. В его основе - противоборство североамериканской и русской (советской) медицинских культур. Согласно первой, медицина есть сфера экономики, разновидность бизнеса. Господство этого подхода закреплено либеральными политиками в страховой модели здравоохранения. Согласно второй, медицина есть сфера бескорыстного служения страдающему человеку. Этот подход господствует в душах и сознании врачей, закрепленный отечественными традициями и учебниками классиков. Силы обеих сторон примерно равны, и какая возьмет верх, зависит от общества. Изложим плюсы и минусы каждой.
Между заработком и служением?
В американской врачебной практике главным стимулом профессионального развития являются деньги. Работай больше и лучше, чтобы стать богаче. Врач - это поставщик медицинских услуг, пациент - потребитель. Поэтому отношения между ними базируются на рыночных принципах.
В российской культуре определяющим мотивом врачебной деятельности является совесть, долг, служение - относись к больному так, как хотел бы, чтобы относились к тебе. Священник и врач - две специальности, перед которыми можно излить боль страдающей души. Если от общения с врачом больному не стало легче, ты плохой врач. Служи людям больше и лучше, и твою заботу оценят материально по достоинству.
Страхование или бюджет?
Выбор политиками страховой модели здравоохранения аргументировался ссылками на страны Запада, использующие эту систему как более эффективную. Такое утверждение не соответствует действительности, поскольку в Западной Европе конкурентно взаимодействуют обе модели. Преимущественно бюджетное здравоохранение существует в Великобритании, Дании, Исландии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Греции, Италии, Португалии, Испании. Преимущественно страховая модель - в Австрии, Бельгии, Франции, Германии, Израиле, Нидерландах, Швейцарии, Турции. При этом из первой во вторую не было переходов, а из второй в первую перешли ряд стран, в том числе Великобритания.
Основным аргументом внедрения рынка в медицину была надежда на привлечение с помощью фонда обязательного медицинского страхования дополнительных инвестиций к низкому бюджетному финансированию. Но этого не произошло. Резервы ФОМС формируются не за счет его рыночной активности, а благодаря твердым отчислениям от заработной платы работающего населения. Если ФОМС исчезнет, отчисления не прекратятся. Фактически это бюджетные деньги, которые почему-то направляются не здравоохранению, а посредникам.
Перевод на рыночные механизмы делает здравоохранение незаинтересованным в профилактической работе. Оплата лечебных услуг - это «короткие» деньги, а оплата профилактических - «длинные» деньги, результат от вложения которых приходится ждать долго, иногда годами. Доминирование принципа «деньги вслед за больным» делает невыгодным заниматься профилактикой, ибо, чем больше больных, тем выше доход. Основанное на денежном интересе, американское здравоохранение не занимается профилактической работой, скрывая эту горькую истину за завесой демагогических заявлений. Профилактика декларируется, но не реализуется.
Отечественное здравоохранение с самых истоков развивалось во взаимодействии лечебной и санитарно-гигиенической служб. Диспансеризация, предложенная в 20-30-е годы, выступала важной частью системы здравоохранения. Приоритет СССР в становлении социальной и медицинской профилактики был признан ВОЗ на Алма-Атинской конференции в 1978 г.
Качество - всем или избранным?
Доступность качественной медицинской помощи зависит в американской модели от состоятельности пациентов. Базируясь на рыночных принципах, оно неизбежно дифференцируется на медицину для богатых и бедных. Состоятельным гражданам - высококачественное обслуживание, малоимущим - всё остальное. Поэтому в современной России соотношение государственных и частных расходов на лечение почти сравнялись.
Отечественная школа ориентирована на бесплатность медицинских услуг и справедливость их распределения. Целью здравоохранения является получение максимума оздоровительного эффекта на единицу вложенных средств при справедливом распределении.
Творческий подход или жесткие стандарты?
Основой поведения американского врача служит следование предписанным стандартам. В свою очередь, деятельность страховщиков-контролеров невозможна без жесткой регламентации лечебно-диагностической работы. Здесь требуется не размышлять об индивидуально эффективных путях лечения больного, а выполнять предписанные инструкции. В противном случае врач рискует быть наказанным со стороны страховых компаний.
Отечественная школа использует не только твердые знания и стандарты, но также личный опыт и интуицию, обеспечивая врачу право быть исполнителем и творцом одновременно. Здесь требуется «лечить не болезнь, а больного».
Недоверие - благо или зло?
Считалось, что страховая модель повысит качество врачебной работы благодаря контрольным функциям страховщиков. Этого не случилось, поскольку контролю подлежит не работа врача, не результаты его лечебной деятельности, а качество ведения медицинской документации. Врачи задыхаются от бюрократизации работы, когда не остается времени на человеческие отношения с больным, тем более на размышления. Отказ в доверии одной категории врачей - лечебникам вызывает сомнение в порядочности и другой категории - самих экспертов. В результате потребуется введение контроля над контролерами, что приведет, в конечном счете, к абсурду. Создавая цепь посредников, страховая система увеличивает бюрократизацию управленческого аппарата. Такими же дефектами страдает и сертификация лечебных учреждений, осуществляемая не по фактическому состоянию дел, а по легко фальсифицируемым документам.
Руководители - профессионалы или финансисты?
Утверждается, что эффективность работы ЛПУ следует оценивать не по медицинским, а по экономическим показателям. Соответственно руководить поликлиниками, больницами, родильными домами должны не подготовленные для административной работы врачи, а финансисты-менеджеры. Даже возглавлять Министерство здравоохранения поручается не профессионалу от медицины, а финансисту и экономисту. Несомненно, деньги - важное условие эффективной работы лечебно-профилактических учреждений. Но - как условие, а не цель. Целью должно быть улучшение качества диагностики и лечения.
Гипердиагностика, полипрагмазия и…
Насильственно превращаясь в бизнесменов, медики вынуждены подчинять свои действия рыночной логике, понимая всю неэтичность главенства денежных интересов в отношениях с больными. Коммерциализация заставляет врачей быть заинтересованными в увеличении количества больных, так как оплата их работы идет по числу пролеченных. Врачу выгодно, чтобы болезнь протекала тяжелее, и у пациента имелось больше сопутствующих заболеваний, поскольку это увеличивает стоимость оказываемой услуги. Врач заинтересован не излечивать от острой болезни, а переводить ее в хроническое состояние, чтобы больной ходил к нему всю жизнь. Оценивая успех врача по сумме заработанных денег, рыночное здравоохранение принуждает проводить больше диагностических процедур, выполнять больше операций, назначать больше дорогих лекарств. Ежегодно по миру хирурги удаляют сотни тысяч здоровых органов: маток, молочных желез, простат и т.д. по ложному предположению о наличии новообразований. В России операцию кесарева сечения делают сейчас почти каждой четвертой-пятой роженице, тогда как прежде это было редкостью.
Свободный выбор врача
Декларируемый свободный выбор врача - это демагогическая фраза, за которой не стоит механизм ее реализации. Чтобы грамотно выбрать врача или лечебное учреждение, больной должен знать все их достоинства и недостатки. Такой возможностью он не располагает из-за отсутствия механизма сбора полноценной информации. Это как если предложить авиапассажирам свободно выбирать пилота самолета по критериям хорошего голоса и нарядной формы. В результате обходительный дилетант от медицины будет считаться хорошим врачом, а грубоватый человек, но великолепный профессионал - плохим. Ошибки выбора распространяются и на предпочтение дорогих медицинских учреждений, ибо более дорогое обслуживание не обязательно оказывается качественнее. Даже учет осложнений в больницах не служит универсальным критерием эффективности их деятельности. Если учреждение принимает больше тяжелых больных, там чаще случаются осложнения и смертельные исходы. Поэтому в погоне за денежной прибылью стационары перестанут брать сложных пациентов.
Положительно, отрицательно...
Какая модель предпочтительнее для населения России, если у каждой есть достоинства и недостатки? Основные преимущества страхового здравоохранения - более высокая техническая оснащенность и большая ответственность врача перед пациентом. К недостаткам относится меньшая справедливость распределения услуг, дегуманизация отношений врача и пациента, выраженная бюрократизация и коррупционность системы, высокая финансовая затратность, низкий уровень профессиональной солидарности, заинтересованность в увеличении числа платежеспособных пациентов и смещение акцента с укрепления здоровья и профилактики заболеваний на лечебную деятельность.
Преимуществом бюджетного здравоохранения является доступность лечебной помощи всему населению, справедливость в распределении ресурсов, равные возможности укрепления здоровья, широкие административные полномочия для массовой профилактической работы, профессиональная солидарность на бескорыстной основе. Отрицательными чертами выступают меньшая ответственность перед пациентом, недостаточный уровень финансирования и технической оснащенности, менее качественное обслуживание, большая инертность к восприятию инноваций.
Исходя из анализа плюсов и минусов, учитывая ментальность российского населения и врачей, оптимальным для России представляется объединение преимуществ обеих моделей и минимизация их отрицательных свойств на базе бюджетного здравоохранения. Такое решение соответствует положениям российской Конституции о бесплатности медицинской помощи.
Если государство нуждается в здравоохранении, оно должно за него платить, как платит за содержание армии, полиции, суда, пожарной охраны и др. Величина оплаты определяется тем качеством, которое необходимо обществу. И не в виде нацпроектов, а как фиксированная расходная часть бюджета, с обоснованием технологии расчета применительно к требуемому качеству.
Заработная плата врачей и среднего медицинского персонала должна быть привязана по паритету покупательской способности к оплате аналогичного труда в странах Европейского сообщества. Как минимум на переходном этапе оклад врача следует определить в размере трехкратной величины от средней зарплаты по стране, оклад фельдшера - 70%, медицинских сестер - 50%, санитарок - 40% врачебной ставки.
Выделяемые государством средства следует направлять не в ФОМС, а непосредственно в здравоохранение. Объем гарантируемых населению медицинских услуг должен разрабатываться Академией медицинских наук. В таких условиях заниматься частной практикой будут не более 5% общей численности врачей.
Вместо лицензирования, оказавшегося не способным влиять на уровень квалификации специалистов и медицинских учреждений, потребуется ввести нормативы. Точность их соблюдения будет обеспечиваться системой текущего наблюдения, в том числе по оценкам пациентов, и периодических проверок. За нарушение нормативов руководители несут материальную и административную ответственность.
Совершенствованию качества обучения студентов и последипломной подготовки врачей будет способствовать применение к вузам и учреждениям последипломного образования штрафных санкций за грубые ошибки своих выпускников.
Профессионализм деятельности врачей наиболее действенно контролируется с помощью производственных совещаний. Разбор ошибок в присутствии коллег является более суровой мерой наказания, чем формальные проверки со стороны страховых компаний. Спорные вопросы выносятся на рассмотрение Национальной врачебной ассоциации.
Критерием эффективности деятельности здравоохранения должно стать соответствие получаемых результатов передовым достижениям медицины, с учетом конкретного оснащения и финансирования.
Игорь ГУНДАРОВ,
заведующий лабораторией
НИИ общественного здоровья
и управления здравоохранением
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова,
доктор медицинских наук.
Обсуждаем законопроект об основах охраны здоровья граждан
Изменить размер текста: A A
Гости – академик Российской академии медицинских наук, заместитель председателя Комитета по охране здоровья Государственной думы РФ Сергей Колесников и член комитета Государственной думы РФ по науке и наукоемким технологиям, председатель партии «Справедливая Россия » Николай Левичев . Ведущие – корреспондент отдела «Клуб потребителей» газеты «Комсомольская правда» Александра Кучук и Александр Яковлев .
Яковлев:
– Поговорим о самом важном – конечно же, о здоровье и о том, как наше государство об этом здоровье заботится. Вчера (29 сентября. – Ред. ) я впервые в жизни записался в поликлинику через Интернет. Надо сказать большое спасибо. Не все так плохо, как кажется. Саша, с чего вдруг мы вообще заговорили об этой теме? Там целая история с новым законом об охране здоровья.
Кучук:
– Еще в июне этого года мы должны были принять Закон «Об основах охраны здоровья граждан», но его перенесли. Я думаю, гораздо лучше меня это расскажет Сергей Иванович – о причинах переноса, что это за законопроект, почему он важен или неважен.
Колесников:
– Я начну с одного вопроса. Вам очень нравится российская система здравоохранения?
Яковлев:
Колесников:
– Так вот, поскольку она не нравится более 60% жителей нашей страны, и более 60% врачей и медперсонала недовольны нашей системой здравоохранения, значит, что-то надо делать. Как только мы начинаем приближаться к тому, что что-то надо менять в этой системе, начинается вообще-то «плач Ярославны»: не надо ничего менять, всё и так замечательно, всё, что вы сделаете, будет только хуже. Но, для того чтобы понять, будет хуже или лучше, надо начинать работать. Для этого было сделано несколько шагов. Не делались эти шаги лет 16, за последние два года принято несколько ключевых законов, и их должен был венчать Закон об охране здоровья. Я назову несколько законов. Закон об обращении лекарственных средств, Закон об обязательном медицинском страховании, переход на страховые формы выплаты медицинских взносов на страхование, увеличение, между прочим, на 66% этих взносов со стороны работодателя, – были сделаны эти шаги, и был ряд поправок внесен в Закон о местном самоуправлении. И последним должен был быть Закон об охране здоровья.
Яковлев:
– В чем суть этого закона? Что он изменит?
Колесников:
– Год его обсуждали. Несколько основных проблем предстоит решить. Первая – восстановить централизованную систему здравоохранения. Это одна из огромных проблем нашей системы – то, что она разбита на три самостоятельных сектора. Это муниципальный и два государственных: федеральный и региональный. Нет единых стандартов в этой системе, нет единых правил работы, нет единого финансирования в этом секторе. Это первая серьезнейшая проблема. Вторая проблема – то, что стандарты и правила, которые выпускает Минздрав , не обязательны ни для бюджетной системы здравоохранения, ни для системы частного здравоохранения. Третья вещь, которая принципиальна. Мы не знаем, за что мы платим и за что нам не надо платить. Это принципиальный вопрос.
Яковлев:
– И вы считаете, что этот закон может серьезно изменить в лучшую сторону в целом систему здравоохранения в нашей стране?
Колесников:
– Предполагается, что это будет так.
Яковлев:
– Николай Владимирович, вы что думаете?
Левичев:
– Я послушал Сергея Ивановича, которого я глубоко уважаю как профессионала в этой сфере, но я вынужден сегодня говорить с точки зрения простого пациента, который хочет немножко подлечиться. В советское время была такая расхожая шутка: в магазинах товаров видимо-невидимо, как продавать – так видимо, как покупать – так невидимо. Вот у нас примерно то же самое с заботой нашего любимого государства о нас, простых гражданах. Нам говорят цифры, сколько будет миллиардов потрачено, сколько будет всего построено, на сколько будут повышены зарплаты, пенсии и т.д. Голова начинает кружиться – вроде как видимо. А человек ничего этого не ощущает, для него это совершенно невидимо.
Сергей Иванович немножко оптимистичные цифры привел. Вот у меня есть данные. В ходе 7-го Пироговского съезда врачей были оглашены результаты анкетирования 80 тысяч медиков всех субъектов Федерации. Это не социологический опрос, это сплошной опрос 80 тысяч людей, работающих в этой сфере. 93% из них считают ситуацию в здравоохранении кризисной. А 87% негативно оценивают проводимую реформу медицинской отрасли. Поэтому наша фракция не разделяет оптимистических прогнозов, прежде всего министерства и тех, кто поддерживает реформу и законопроект. Наша фракция голосовала в первом чтении против этого законопроекта. Сейчас мы получили огромное количество писем граждан, пациентов и врачей, которые считают, что принятие этого закона чуть ли не государственное преступление.
Колесников:
– Для того чтобы протестовать против закона, его хотя бы надо прочитать. 99% населения нашей страны, в том числе и специалистов, к сожалению, не только не читают законов, но и не знают, что им предстоит. И когда начинаешь спокойно встречаться со своими коллегами-профессионалами – а я проехал порядка 20 регионов страны, обсуждая этот законопроект, – в нем есть отрицательные вещи. Я, несмотря на то что представляю правящую партию, отношусь критично к тем законопроектам, которые мы рассматриваем и принимаем. Там есть отрицательные вещи, я о них говорю громко. Но то, что это шаг вперед, это признает даже такой оппонент закона, как Леонид Михайлович Рошаль .
Яковлев:
– Вопрос для радиослушателей. Как вы считаете, сумеет ли государство с помощью этой самой реформы, с помощью этого закона, с помощью госпожи Голиковой и депутатов, которые ее поддерживают, действительно сдвинуть систему нашего здравоохранения и сделать ее лучше?
Кучук:
– Отрицательные вещи, с вашей точки зрения, в новом законе и вообще в реформах?
Колесников:
– В реформе две проблемы остаются, которые не решаются этим законом. Первая проблема – объем подушевого финансирования. Потому что мы все время говорим о валовом внутреннем продукте, что совершенно неверно. Надо говорить о покупательной способности. Потому что мы все живем в глобальном мире, и все цены, все услуги, они по стоимости примерно одинаковые. Мы тратим сегодня на систему здравоохранения в подушевом выражении примерно в 3-4 раза меньше, чем Восточная Европа , где-то в 7-8 раз меньше, чем Западная Европа, и до 20 раз меньше, чем в США . У нас где-то 550-600 долларов на душу населения в год, в США – где-то около 8-8,5 тысячи долларов на душу населения. Понятно, что в глобальном мире обеспечить серьезно систему нельзя так.
Вторая проблема – это управление здравоохранением. Многие положения нового Закона об охране здоровья направлены как раз на оптимизацию организации работы медицинской службы. Мы по финансированию на душу населения стоим примерно на 60-м месте в мире, а по эффективности здравоохранения, фактически по управлению здравоохранения стоим на 130-м месте.
Яковлев:
– Николай Владимирович, вам не нравится закон, вы голосовали против. А против чего конкретно вы? Они хотя бы предлагают что-то, а вы ничего не предлагаете.
Левичев:
– Я могу сказать, что в данном законопроекте, который сейчас должен выноситься на второе чтение, есть отдельные вопросы, которые прописаны достаточно квалифицированно и исчерпывающе. Мы не утверждаем, что над этим законом работала группа круглых идиотов.
Яковлев:
– Люди не читали закон, они не знают, что конкретно вам не нравится.
Левичев:
– Не нравится мне, что если даже я прочитаю этот закон построчно от корки до корки… Этот закон дает ответ на вопрос, какая у нас все-таки будет модель здравоохранения в стране? У нас в Конституции написано, что здравоохранение должно быть бесплатным. Наша фракция голосовала против Закона об обязательном медицинском страховании. Бесплатной в каком смысле для человека? Вот страховая медицина – это бесплатная или все-таки не бесплатная? Я так и не понимаю, как простой пациент любой клиники, больницы, как я теперь якобы смогу выбирать любого врача и т.д. Я читал, но так и не понял. Потому что есть отсылочка, что алгоритм выбора врача будет как-то потом и кем-то на региональном или муниципальном уровне определяться. То есть декларации какие-то есть, а по факту…
Колесников:
– Я не буду спорить с Николаем Владимировичем. Дело в том, что действительно выбор медицинского учреждения в городах – это возможная вещь, тут никаких сомнений нет, деньги идут за больным. В системе одноканального финансирования деньги пойдут за больным. То есть больной идет со своим полисом универсальным в ту территорию, в которую ты хочешь, в то учреждение, которое ты хочешь, и эти деньги пойдут из федерального фонда обязательного медицинского страхования, но в размере, который не превышает федерального норматива. Допустим, если кто-то захочет приехать в Москву и сказать: я хочу получить московскую медицинскую помощь, – да, тебя примут, но учреждению это невыгодно по одной простой причине. Тебе будут оплачивать тариф федеральный, а в Москве он в 2,5 раза выше.
Левичев:
– На самом деле для простого гражданина, которому сказали, что он может выбрать врача, который захотел своего единственного ребенка полечить у лучшего врача, – это же просто невозможно.
Колесников:
– Выбор врача – это, на мой взгляд, не совсем правильно записанное в обязательном медицинском страховании положение. Но оно исходит из некоторых заявлений руководителей, которые говорят, что должно быть вот так. Что человек должен быть настолько свободен и демократичен, настолько справедливо к нему должны относиться, что он может пойти куда угодно и получить где угодно помощь.
Левичев:
– На наш взгляд, этот закон может закрепить совершенно чудовищную, кощунственную норму квотного обслуживания высокотехнологической медицинской помощью. Уже сейчас мы видим, что к августу выделенные деньги кончились. Значит, кто не спрятался, остается помирать.
Колесников:
– Как раз все наоборот. Что такое квота? Это определенная государством оплата за высокотехнологичные операции. Их не может быть бесконечное количество, ни в одной стране мира нет такого, что нет очереди на высокотехнологичные операции. Неотложка во всем мире идет бесплатная. Вот квоты – это обеспечение сегодня 275 тысяч россиян высокими технологиями за счет государства. Еще 5 лет назад это было 54 тысячи. Светлая мечта любого правительства – довести обеспечение медицинской помощью до 100-процентного норматива. У нас это пока невозможно. Но как раз в законе прописано ровно противоположное, и это плохо. Что к 2015 году квотного принципа не будет, а все высокотехнологичные операции будут погружены в Фонд обязательного медицинского страхования. Я категорически против такого подхода. Потому что тогда нет никакой гарантии, что ты можешь получить бесплатную высокотехнологичную медицинскую помощь. Потому что тогда будет смотреть оператор, то есть учреждение либо Фонд обязательного медицинского страхования, куда направлять деньги. И скажет, что 275 тысяч – это меньше, чем 100 миллионов остальных пациентов. Нужно 100 миллионов прежде всего обеспечить, а потом высокие технологии. Этого делать ни в коем случае нельзя. Поэтому квотный принцип упорядочивает хотя бы не разорительный принцип оказания медицинской помощи, не разоряет людей. Если обычная медицина разорить человека не может, то высокотехнологичная разоряет в минуты. Потому что люди продавали раньше дома, все, что у них было, чтобы спасти своих родственников.
Левичев:
– Я должен поспорить с тем, что обычная медицина не разоряет людей. Вот у меня прайс-лист Центральной клинической больницы № 6 ОАО «Российские железные дороги».
Колесников:
– Заметим, что это негосударственное учреждение.
Левичев:
– Прием врача-терапевта первичный – 900 рублей, прием врача-терапевта повторный – 600 рублей, прием врача-кардиолога первичный – 900 рублей. А теперь каковы расценки, по которым врач работает в государственной клинике. Деньги, которые берут с человека в системе платной медицине. А вот в системе медицинского страхования хирург с 1-й квалификационной категорией и стажем 18 лет, работая по совмещению на общехирургическом приеме, получает за одного принятого взрослого человека 5 руб. 54 коп.
Яковлев:
– Скажите честно, когда вы в последний раз были в обычной поликлинике, не для депутатов?
Левичев:
– Я должен признаться, что у меня были две тетки, они врачи. Они мне говорили: все врачи – швабры. И я всю жизнь стараюсь по поликлиникам не ходить вообще. Потому что я понимаю, что это опасно для здоровья.
Яковлев:
– Сергей Иванович, а когда вы были в последний раз в поликлинике?
Колесников:
– Я в поликлинике был в Иркутске две недели назад.
Кучук:
– Мы хотели послушать третье мнение.
Яковлев:
– Да, скоро к нам присоединится Александр Саверский, президент Лиги защиты прав пациентов. У меня вопрос. Читаю интервью легендарного нашего врача, профессора Дземишкевича, известного на весь мир. И вот что он пишет. Сегодня очень многие жалуются на то, что ужасные условия в больницах, просто катастрофа. И в том числе много претензий к медсестрам. И вот что он говорит: «У нас по штатному расписанию одна сестра на 25 коек, из них на 10 пациенты после сложнейших операций». Почему это происходит? Кто это должен изменить?
Колесников:
– Во-первых, у нас действует так называемая сметная система финансирования лечебных учреждений, когда финансирование привязано к койке и количеству пациентов на этих койках. Что вообще в мире нигде не делается.
Яковлев:
– Ваш закон это меняет?
Колесников:
– Во-первых, это уже меняет Закон об обязательном медицинском страховании. А Закон об охране здоровья граждан в РФ – это рамочный закон, который должен свести воедино все остальное законодательство. Да, там меняется этот принцип, потому что там вводится принцип: деньги идут за больным и по пролеченному случаю. Это то, что за рубежом называется диагностически связанные группы. Пациент ложится, и когда он выходит из больницы, если он уходит с улучшением или его вылечили даже, этот случай оплачивается. Он просчитывается и оплачивается. До этого главному врачу было выгодно занимать койку. Сейчас эта проблема снята. То есть главный врач держит столько коек, сколько он может обслужить. Допустим, у него было 500 коек, а он может выполнить свою задачу на 350 койках. То есть быстрее лечить, более эффективные методы внедрять. Это ему становится выгодно. Потому что ему меньше надо тратить на коммунальные услуги, на уборщиц, на другие расходные материалы. И это значительно выгоднее. То есть интенсификация работы становится выгодной. То есть купить новое оборудование и т.д. Становится понятно, что если ты получил деньги, их можно рачительно использовать во благо и персонала, и пациентов. Так что это заложено, от койко-дня мы уходим.
Кстати, многие передовые учреждения, допустим, мой центр в Иркутске, давно ушли от этого сметного финансирования, мы работаем по принципу пролеченного больного. Длительность койко-дня так называемого, то есть сколько пребывает больной на койке, упала с 21 дня до 13. И никаких жалоб нет, потому что больные уходят удовлетворенные – очередь стоит в клинику.
Яковлев:
– У нас есть телефонный звонок.
Светлана:
– Я медсестра, ухаживала за ребенком-инвалидом, за матерью – инвалидом 1-й группы, у меня 2-я группа инвалидности, поэтому я проблему знаю изнутри. Сначала на ваш вопрос, какие меры были приняты. Знаете, меня удивляют эти 23 миллиарда на оборудование какими-то электронными приборами на запись к врачам, а врачей-то нет. Вы нам сначала полностью специалистов обеспечьте. Ну что я буду со 2-й группой инвалидности записываться? И в день, когда меня запишут, как нам предлагает одна дама из Мосгордумы, 3 месяца, чтобы попасть к этому специалисту.
А теперь по поводу больниц. Я училась, когда еще была советская власть, при СССР. Мы проходили и реабилитацию. Сделали тебе операцию, надо восстановиться. Вот я маме бинты носила. В больнице нет бинтов. Человек лежит в эндокринологии с комой, стоит мочесборник. Прихожу, мне говорят: ты платишь 500 рублей в день. Ты никому не нужен. Все время требуется уход за родственниками. Это толпы этих родственников, которые болтаются по отделению – вот это мне совершенно непонятно. И невозможно сделать анализы в поликлинике. Значит, в больницу они не кладут, пишут мне ответ: делайте все не в стационаре.
Яковлев:
– Как вы понимаете, у нас таких звонков может быть очень много.
Колесников:
– Я уже говорил, что вторая проблема после финансирования – это проблема организации медицинской помощи. Если вы возьмете хорошую клинику, хороший научно-исследовательский институт, там все сделано так, что просто любо-дорого. Заходишь точно в такую же больницу, с тем же самым финансированием – не кормят, спотыкаешься о грязную тряпку при входе. Вы понимаете, что у нас серьезная проблема сегодня – у нас нет стандарта. Ты не можешь наказать главного врача или медицинского работника, что он не соблюдает стандарт. Их нет. Тогда как с ним бороться? Я всем своим пациентам, которые мне жалуются, говорю: назовите, кто, когда, где вас обидел, что нарушено, я готов с вами бороться за ваши права. Исчезает этот пациент, не хочет бороться за свои права. Но как же так?
Кучук:
– Я хотела обсудить еще один вопрос, который затрагивается в новом законе. Он очень скандальный. Это ограничение абортов. В частности, введение «недели тишины», когда женщина с желанием избавиться от беременности приходит в больницу, ей сразу этого не делают, ей дают люфт в 48 часов минимум, а вообще неделю. Читаю: «Искусственное прерывание беременности проводится не ранее 48 часов. Бесплатные аборты в государственных клиниках будут запрещены». Замужним женщинам теперь потребуется разрешение мужа для проведения аборта.
Колесников:
– Это устаревшие абсолютно вещи. Действительно, в одном из писем содержались эти предложения, которые не соответствуют ни правам человека, ни сложившейся ситуации. Это пожелание, которое связано с определенными нормами – религиозными или какими-то другими. Что осталось в результате из тех предложений, которые были?
Левичев:
– Осталось в поправках, которые еще не выносились на второе чтение.
Колесников:
– В принципе согласована позиция какая? Два дня тишины так называемой, которая следует после того, как женщина обратилась за прерыванием беременности, если нет медицинских противопоказаний. И это понятно. Это же операция, и ее надо чуть-чуть обследовать. И эти два дня вполне уходят на это обследование. «Неделя тишины» – действительно, на этом настояла Русская православная церковь, в случае, если срок беременности менее 11 недель, когда есть возможность. Второе. По разрешению мужа. Мы же не в мусульманской стране, мы в 19-й или 18-й век не должны возвращаться. Это, понятно, никак не могло быть принято. Еще одно предложение было – визуализация. Что это такое? Сделать УЗИ , показать женщине, которая хочет сделать аборт, ребенка, который у нее внутри шевелится, двигается, уже видно ручки, ножки. Это невозможно сделать технически. Были серьезные возражения. Плюс ко всему вообще запретить как таковые аборты и сделать их платными, то есть вытащить из системы обязательного медицинского страхования. Мотив какой? Я плачу взносы страховые, и я не хочу, чтобы их использовали на убийство маленького ребенка. Но тогда получается, что на 100 тысяч криминальных абортов 340 смертей. В случае медицинского аборта – один смертельный случай на 100 тысяч. И 340 женщин мы можем терять в случае криминального аборта. Как ту соотносить? Конечно, это тоже пока преждевременно.
Яковлев:
– Николай Владимирович, а вы что предлагаете? Что бы вы изменили, поскольку вы выступаете против законопроекта?
Левичев:
– Прежде всего, я бы разделил Минздравсоцразвития на два министерства, а в Министерство здравоохранения, для руководства им, позвал бы профессионалов в этой сфере. Например, Сергея Ивановича Колесникова. Потому что сегодня, если я не ошибаюсь, ни министр не имеет ни образования, ни опыта в этой сфере, ни пять заместителей, да и советников там, честно говоря, многовато, не имеющих опыта деятельности в этой сфере. Напомним, что до этого был Михаил Юрьевич Зурабов , который тоже очень хорошо умел считать, но совершенно не умел лечить. Это какое-то катастрофическое положение руководства этой сферой. Именно поэтому мы на 130-м месте по управлению. Потому что, когда нам демонстрируют финансовые вливания в эту отрасль, мы все теперь уже понимаем, сколько из этих миллиардов будет распилено или украдено, потому что об этом уже заявлено во всеуслышание. До сих пор непонятно, чем завершилась ситуация с томографами, кого посадили и где эти деньги.
Но я бы хотел еще обратить внимание на одну кощунственную строчку в этом законопроекте. Так уж получилось, что получила огласку смерть моего однопартийца Максима Головизнина у ворот профессионального, высококлассного медицинского учреждения. Так вот, в этом законе написано, что врач должен оказывать помощь, если он находится при исполнении трудовых обязанностей.
Колесников:
– Это мы убрали уже.
Яковлев:
– Пятьдесят процентов радиослушателей верят в то, что реформа что-то даст. Таковы итоги голосования. Спасибо большое за этот разговор. Это была программа «Я – против!».