Журнал «Бюджет» обратился с просьбой прокомментировать основные положения Концепции развития здравоохранения России до 2020 года заместителя председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Сергея Ивановича КОЛЕСНИКОВА.
— Сергей Иванович, в 2009 году Концепция развития здравоохранения до 2020 года, разработанная Минздравсоцразвития, была вынесена на общественное обсуждение, рассматривалась на заседании Комитета Госдумы по охране здоровья. Как ситуация развивается дальше? Каковы, на ваш взгляд, наиболее позитивные и основные проблемные моменты Концепции?
— Действия Минздравсоцразвития и Правительства РФ убеждают, что Концепция в принципе одобрена, хотя и не утверждена ни на правительственном, ни на министерском уровне. Положительным в Концепции было то, что над ней на первом этапе работало большое количество известных экспертов, которые попытались привести в систему ситуацию, сложившуюся в отрасли, определить очевидные недостатки и способы их преодоления. Отдельные доклады руководителей Минздравсоцразвития убеждают, что эта работа министерством используется в том числе при планировании законотворческой работы. Я бы упомянул принятые или внесенные законы об обращении лекарств, об обязательном медицинском страховании, о страховании ответственности медицинских организаций (хотя мы предлагали страхование ответственности медработников), готовящийся новый закон «Об охране здоровья», перевод отрасли на страховые принципы работы, одноканальное финансирование, а особенно предлагавшееся повышение отчислений в Фонд ОМС (хотя это повышение явно не решает проблемы финансового кризиса в здравоохранении), и другие. Многие вопросы, указанные в Концепции, решаются в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», в котором появились новые разделы.
К сожалению, не учтены пожелания по развитию научного сектора здравоохранения. Особенно это касается Российской академии медицинских наук, финансирование которой «съеживается», а ряд ведущих центров РАМН переданы распоряжением правительства в Минздравсоцразвития. Как мы будем обогащать фундаментальную науку при обескровливании РАМН, мне непонятно.
— Были ли внесены в Концепцию какие-либо изменения по итогам обсуждения?
— К сожалению, окончательного текста Концепции, который можно было бы анализировать, до сих пор нет, но некоторые моменты для меня лично не бесспорны. В частности, новый правовой статус бюджетных учреждений и переход на новую отраслевую систему оплаты труда без увеличения общего фонда заработной платы. Это вызывает законное беспокойство в сфере здравоохранения.
— Среди главных целей развития системы здравоохранения — остановить к 2011 году убыль населения Российской Федерации, а к 2020 году довести его численность до 145 миллионов человек, увеличить среднюю продолжительность жизни до 75 лет, снизить смертность. Может ли здравоохранение это обеспечить в столь короткие сроки, которые указаны в Концепции?
— Во-первых, это общая ошибка как наших руководителей, так и обывателей: все эти цели являются задачей государства, а не здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), для реализации поставленных целей на долю здравоохранения, то есть медицинской помощи, приходится всего 10-15 процентов! Остальное — это образ жизни (около 50 процентов), генетика (20 процентов) и экология. Все вместе это обеспечивается сочетанной работой самого человека, работодателя и органов власти разного уровня.
Стабилизация демографической ситуации вполне достижима, у нас уже есть примеры кратковременного превышения рождаемости над смертностью в 2009 и 2010 годах. А вот что касается заявленного увеличения численности населения, в этом я не очень уверен, разве что это возможно за счет большей миграции и изменения соотношения популяций и религиозных конфессий с европейских на кавказско-среднеазиатские. Достижение же таких ориентиров, как увеличение продолжительности жизни, снижение младенческой и материнской смертности, вполне реально, если все будет идти такими темпами, как в последние четыре года.
— Вся система здравоохранения России требует срочной модернизации, Минздрав работает в этом направлении. Какие проблемы, на ваш взгляд, должны быть решены в первую очередь?
— Постараюсь предельно кратко ответить на этот вопрос. В здравоохранении есть несколько бед, на борьбу с которыми и должны быть направлены основные усилия. Называю их не по значимости (они все одинаково важны):
материально-техническое оснащение и лекарственное обеспечение в соответствии со стандартами развитых стран (об этом говорил Д. А. Медведев в своем Послании Федеральному собранию);
- подготовка кадров от школьной скамьи до последипломного непрерывного обучения;
- создание мотивации (стимулов) хорошего труда за счет сбалансированной системы поощрений и наказаний;
- борьба с местечковостью, коррупцией и корпоративной (в отрицательном понимании этого слова) солидарностью при рассмотрении врачебных ошибок;
- проблема ликвидации огромного дефицита управленческих кадров, умеющих работать в жестких условиях нашей действительности и рыночной экономики.
Однако все это не будет эффективно реализовано, если мы не поймем, что подушевое финансирование здравоохранения (а не пресловутый ВВП, который ни о чем не говорит) в нашей стране должно быть доведено не менее чем до 30 тысяч рублей в год на человека (сейчас эта цифра составляет в среднем около 10-12 тысяч). В соседней Европе это минимальный уровень выживания медицины, ВОЗ рекомендует не менее 800 долларов на душу населения.
— С 2011 года вступает в силу Закон № 83-ФЗ о новом статусе бюджетных учреждений, который должен дать бюджетным учреждениям больше возможностей зарабатывать собственные средства. По вашему мнению, насколько эффективно можно будет его применять в отрасли здравоохранения?
— Медицинские учреждения и раньше зарабатывали достаточно активно, судя по жалобам пациентов. Большей частью либо незаконно (то есть оплачивались уже оплаченные бюджетом услуги), либо теневым образом, минуя кассу. Закон отчасти призван вывести из тени ряд услуг, но не это основное.
Это закон о государственных (муниципальных) организациях нового типа, фактически приравненных к некоммерческим организациям, которые будут делиться на автономные, бюджетные и казенные. Для казенных учреждений ничего не меняется, а для двух других суть изменения — большая свобода оперирования сметой, легальное оказание платных услуг при условии выполнения госзаказа, но при отказе государства (муниципалитета) от субсидиарной ответственности за учреждение. Отчасти опыт действия такого типа взаимоотношений (правда, при сохранении субсидиарной ответственности государства) уже был в 1988-1990 годах, но был отменен после распада СССР. И опыт был положительным, говорю это как руководитель крупного научного медицинского центра в те времена.
Данный опыт вполне применим к здравоохранению при условии жесткого контроля властей за надлежащим исполнением государственного заказа (задания) и полноценного введения стандартов оказания медицинской помощи, а также контроля пациентских организаций и вероятных профессиональных организаций (созданных на правах саморегулирования). Закон еще не начал работать, поэтому посмотрим. Думаю, он будет еще более эффективно реализовываться, если сферу платных медицинских услуг избавят от излишних налоговых поборов — это и пациенту, и врачу понравится.
Справка "Бюджета"
Минздравсоцразвития России параллельно ведет работу сразу над несколькими концепциями: Концепцией демографической политики, Концепцией развития накопительного пенсионного обеспечения, а также Концепцией развития социального партнерства.
В соответствии с Концепцией демографической политики с 2013 года в стране должен начаться естественный прирост населения на 35 тыс. человек в год, а к 2015 году средняя продолжительность жизни должна возрасти до 71 года. Однако, как с сожалением отметила глава Минздравсоцразвития Т. А. Голикова, амбициозных показателей, указанных в Концепции, добиться не удастся. В настоящее время готовится план второго этапа реализации Концепции, рассчитанный на 2011-2015 годы. Основной упор в рамках второго этапа будет сделан на повышение показателей рождаемости и снижение смертности от заболеваний, лидирующих в структуре смертности.
Проект Концепции развития накопительного пенсионного обеспечения был представлен Минздравсоцразвития на рассмотрение в Правительство РФ в апреле текущего года, однако в октябре министерство подготовило аналитический доклад с различными сценариями развития пенсионной системы, в том числе рассматривающий и возможность отмены накопительного компонента. Доклад вызвал бурные дискуссии в обществе и пока оставил открытым вопрос о дальнейшем развитии пенсионной системы (материал о развитии пенсионной системы читайте в январском номере журнала «Бюджет»).
В рамках Концепции развития социального партнерства предлагается разработать и реализовать систему мер, предусматривающих совершенствование коллективно-переговорного процесса в части обеспечения представительства интересов работников и работодателей в ходе заключения коллективных договоров и соглашений, совершенствование процедуры распространения отраслевых соглашений и механизма разрешения коллективных трудовых споров.
Реформа здравоохранения Москвы идет негладко. Вроде бы задача благородная — сделать из стационаров центры оперативного и срочного лечения, а из поликлиник центры обследования и амбулаторной помощи. Почему же врачи стационаров протестуют и не хотят идти в поликлиники? Об этом Pravda. Ru поговорила с опытным терапевтом московской поликлиники Верой Кругловой.
Российская медицина впадёт в кому?
Согласно реформе здравоохранения, инициатором которой является заместитель мэра по вопросам социального развития Леонид Печатников, 65 городских стационаров, которые работают в системе ОМС, объединят в 34-35 многопрофильных высокотехнологичных стационара . Как считает участковый терапевт головной 134 поликлиники Юго-западного административного округа Вера Круглова, "реформа здравоохранения призвана усилить первичное звено и усилить амбулаторную помощь" . То есть, реформа здравоохранения Москвы должна укрепить поликлиники и на них переложить функцию обследования и лечения пациентов .
"Но для этого нужно, чтобы туда пришли работать квалифицированные врачи. В поликлиниках голод на кадры — на участковых, это же касается скорой помощи. Поэтому я не понимаю жалоб на массовую безработицу, безработица ждет тех, кто не хочет работать. Работать на участке — считается самой непрестижной, самой тяжелой работой. Врачи из стационаров не пойдут работать в поликлинику. Во всяком случае, к нам в поликлинику никто из стационара пока не пришел", — сказала Вера Круглова, комментируя реформу здравоохранения.
Почему же эта работа так непривлекательна для профессионалов? "Помимо того, что надо вести прием, нужно выходить на вызовы в любую погоду. Причем вызовы часто необоснованы, неадекватны, человек заботится не о лечении, а об удобствах. Например, молодой парень вызывает с температурой 37,2, чтобы не ходить в поликлинику. А чуть врач уходит — он тут же бежит по своим делам. То есть присутствует низведение врача первичного звена до уровня обслуги. Именно этого всегда боялись и боятся врачи стационарного звена. Это своего рода снобизм".
Во-вторых, по мнению участкового терапевта, врачи поликлиники только на 30 процентов занимаются врачебной деятельностью, то есть обследуют, ставят диагнозы, в остальном - они занимаются социальной помощью. Выписывают лекарства, оформляют льготы, санаторно-курортные карты, индивидуальные программы реабилитации — "типа памперсов". Это отнимает много времени, писанины и не является привлекательным для любого врача.
Леонид Печатников со своей реформой здравоохранения прав в том, что стационары превратились в некие дома для престарелых, где "бабушки лечат свои хронические недомогания", полагает Вера Круглова . Даже не лечат, а улучшают самочувствие. Но, по мнению врача, вылечить хронические заболевания невозможно. Можно снять обострение, но саму болезнь вылечить нельзя. Необходимо отделить лечебные учреждения от социальных коек.
"Насколько я поняла, власти в результате реформы здравоохранения собираются часть больниц сделать социальными койками, где не будет многопрофильного обследования, но можно будет сдать анализы, получить долю внимания, снять опасения, получив консультацию, просто отправить тяжелого больного в стационар и немного дать отдохнуть его семье . А часто и просто подкормить одинокого старика".
Однако Леонид Печатников говорит откровенную неправду, заметила Вера Круглова, говоря, например, что "врачи получают по сто тысяч, и все равно туда никто не идет. "Никто из участковых врачей такие деньги не получает, даже работая на двух-трех ставках". "Моя зарплата около 45-50 тысяч рублей со стажем 39 лет и на полторы ставки". Врач упрекнула Леонида Печатникова и в том, что, выступая на совещании по правам человека от 20 ноября, он сказал, что у терапевта нет временного норматива по приему больного. "Это ложь. У нас выделено примерно по 12 минут на человека. За прием в 4 часа мы должны принять 18-20 человек, хотя, да, официально плана по приему нет".
В 134 поликлинике в связи с реформой здравоохранения пока никаких сокращений нет, да и сокращать некого . "В нашей поликлинике 6-8 вакансий. И поэтому пенсионеров не сокращают. В нашем отделении из восьми врачей, только трое врачей не пенсионного возраста, один из них — заведующая отделением. То есть, если мы уйдем на пенсию, то работать будет некому", - заметила врач.
Чтобы привлечь в результате реформы здравоохранения врачей в поликлиники, по мнению Веры Кругловой, надо сделать следующее. Во-первых, убрать или сократить социальную работу. "То есть не должно быть так, чтобы мы ходили на вызов к бабушке разбирать, как ей принимать лекарства, потому что она забыла как это делать. Это должны делать социальные работники или медицинские сестры". Медобразование не нужно, чтобы выписать справку для получения путевки, справку в бассейн, выписать памперсы. Врач должен ставить диагнозы, разбираться в симптомах, назначать правильное лечение, назначать обследование.
Второе — сократить в результате реформы здравоохранения вызовы или сделать их платными. "Любой пьяница, деклассированый элемент может вызвать и вдоволь поиздевается. Это то, чего больше всего боятся врачи", - сказала Вера Круглова. Третье — не только повысить зарплату, но и "перестать врать".
Четвертое — пациентам обратить внимание на свое поведение. "Я, может быть, скажу крамольную мысль, но дисциплину надо повышать не только среди врачей, но и среди пациентов. Пациенты должны перестать обращаться к медицинской помощи как к услуге на уровне парикмахерской. Это услуга высокоинтеллектуальная, элитная. Врач не распределитель льгот, не средство для решения своих проблем и не бесплатный психотерапевт. Это тоже одна из причин, которая отталкивает профессионалов от поликлиник. "Больные даже не хотят делать таких усилий, как самим записаться через терминал. Надо поднимать культуру общения населения с врачом и самодисциплину".
Поликлиника хорошо оснащена современным оборудованием (МРТ, ультразвук, гастроскопия), и все эти услуги бесплатные, заметила Вера Круглова. "Я работаю в системе ОМС и все назначения в этой системе бесплатные. О соотношении платных и бесплатных услуг в поликлинике я не в курсе". Знаю, что если больному надо сделать МРТ по желанию и срочно (и он не хочет ждать), то эта услуга платная. "Я не вижу проблемы насаждения платных услуг, раздуваемой в СМИ". А вот с бесплатными услугами — проблема. "При всей декларации, что все у нас бесплатно и этого много, не хватает всего бесплатного на всех. В том, что декларируется, и в том, что есть на самом деле — есть существенные различия. Это касается и зарплаты врачей и доступности и быстроты медицинской помощи", — завершила участковый терапевт.
Такие планы по импортозамещению ставят в невыгодное положение, прежде всего, хорошего отечественного производителя - «новую русскую фарму», которая отвечает за то, что делает. Ведь перед тем, как запаковать и приклеить российское название, ответственные производители (на Западе так же) производят высококачественную очистку препарата, проверяют его на точность соблюдения формулы и контролируют этот процесс, а это дорого. Технологический процесс всегда удорожает лекарство. А торги (по новой системе перед тем, как быть купленным в госмедучреждении, лекарство должно выиграть торги) выигрывать будет тот, кто просто упаковывает сырье без всякой очистки, потому что их предложение будет дешевле. Миру неизвестны случаи, чтобы фармацевтическая компания выросла и стала действительно успешной в отсутствие конкуретной среды. Но именно такую задачу, судя по всему, ставит перед собой президентская программа «Фарма 2020». Согласно плану, к 2020 году российские лекарства полностью вытеснят с рынка импортных производителей. Проблема, однако, в том, что для того, чтобы фарме встать на ноги и производить лекарства не по своим формулам, а хотя бы по чужим, но с должным уровнем контроля соблюдения технологии, требуется не менее пяти лет. Этого срока у российской фармы не было. И сейчас перед клиниками стоит уже даже не вопрос - либо закупить дженерики, чтобы хватило всем пациентам, либо купить качественное и дорогое за границей, но тогда на всех совершенно точно не хватит. Вопрос стоит иначе: какие дженерики купить, чтобы никого не угробить. Доктора рассказывают, что наспех сделанные отечественные химиотерапевтические, например, препараты имеют такое количество неописанных побочных эффектов, что применять их порой опасно для жизни. Политического решения о том, что на лекарствах (то есть людях) в нашей стране не экономят, как не было, так и нет. И в итоге мы довольно сомнительным образом помогаем отечественной фарме встать на ноги ценой жизни пациентов. В конечном итоге это наверняка сработает: построены же железная дорога на Колыме и Байконур. Но, во-первых, в XXI веке «трупами не завалишь», требуются мозги, а во-вторых, пока таким своеобразоным способом российская фармацевтическая и легкая промышленность будут вставать на ноги, мировая медицина уйдет, возможно, сильно дальше.
ВЫВОД
Административное, в том числе и экономическое, управление госмедучреждениями должно быть децентрализовано. Что, где и как закупать, в каких количествах, должен решать конкретный врач конкретной клиники. И нести ответственность перед пациентами и перед департаментом тоже лично. Здравоохранение - не арена для демонстрации политических амбиций. Пациенты не должны страдать только потому, что руководители страны с кем-то поссорились. Развивать и поднимать отечественную фармацевтическую отрасль, промышленность, разумеется, можно и нужно, но делать это следует методами рыночной экономики и на фоне свободной конкуренции (возможны какие-то государственные дотации, поддержка, но не полная «зачистка поляны», как сейчас).
Курс на импортозамещение идеологически хорош, технически - абсолютно губителен для здоровья людей.
На сегодняшний день всеми лакунами, образовавшимися в техническом и лекарственном обеспечении российских клиник, занялись благотворительные фонды. Однако их положение в обществе тоже нестабильно. И если план государства по переводу некоммерческого сектора на госгранты увенчается успехом, то это сделается финансированием «из одного кармана в другой», - с одной стороны, а с другой - лишит благотворительные фонды свободы маневра в выборе способа и объекта помощи, а значит, окончательно лишит клиники необходимого технического и фармацевтического арсенала.
Образование. Недоверие пациентов
Трагедия медведевского нацпроекта «здравоохранение» стала очевидна только после того, как основная фаза этого проекта окончилась. Региональные клиники, в том числе и клиники очень небольших регионов, получили от государства практически «с неба» довольно большое количество современной техники. Трудно предположить, что Медведев заранее знал о готовящихся путинских санкциях. Скорее всего, он думал (или ему сказали), что если клиники вдруг оснастить по последнему слову техники, то все само собою сильно улучшится.
Если бы Медведев дал себе труд посмотреть на результаты нацпроекта через год, через три и через пять, то, к своему изумлению, он бы увидел, что приобретенные за госсчет дорогие аппараты пылятся на прежних местах. В большинстве региональных клиник этим всем просто не умеют пользоваться.
Средний возраст российского участкового (в западном стандарте - «семейного») врача - 60 лет. Технически это - катастрофа.
Это люди, учившиеся в брежневские времена, начавшие работать врачами в 80-е, пережившие голодные и профессионально чудовищные 90-е. Как правило, они выращены советской медициной, не знают инотранных языков, современных методик, не знакомы с новыми открытиями и не хотят знакомиться. Их главная эмоция: они чудовищно устали.
За ними - поколение 45-летних - это демографический провал. Это врачи, встававшие на ноги в 90-е. Половина из них давно уехала, другая половина работает в смежных специальностях: косметология, сфера обслуживания.
Теоретически, это поколение - 45-летних - должно быть опорой сегодняшней медицины. У них уже была возможность читать литературу на разных языках, у них еще была советская школа.
За ними - провал. В российских медвузах по-прежнему работают преподаватели «старой школы», не имеющие никакого представления ни о доказательной медицине, ни о клеточных технологиях, ни о том, что называется медициной будущего. Они учат так, как учили 20, 30, 40 и даже 50 лет назад.
При этом, вопреки всем мировым стандартам, российские медицинские вузы существуют совершенно отдельно, оторванно от практики.
Современный медстандарт - это конгломерат: вуз + клиники + наука. При таком подходе у будущих медиков преподают настоящие медицинские светила, тут же студенты на практике имеют возможность применить свои знания, находящийся под боком научный арсенал - в распоряжении рядовых врачей, профессуры и студентов. Все это вместе работает на пациента. Почти все ведущие американские клиники устроенны именно по такому принципу. Клиник, устроенных по такому принципу, в России три.
За шесть лет мединститута современному студенту онкологию, согласно российским нормативам, читают один месяц. После этого, предполагается, выпускники медвуза пойдут в ординатуру. В том числе и в онкологические отделения.
Разумеется, у докторов есть возможность самообразоваваться. Но а) такое самообразование прежде помогали осуществлять фармкампании, тратившие на семинары для регональных российских врачей немалые деньги, а теперь эти фармкампании с российских рынков ушли; образование врачей, которые все равно не смогут применять самые современные препараты, их не волнует; б) самостоятельное участие в семинаре доктору с зарплатой 12-18 тысяч рублей в месяц (в среднем по стране) не просто не по карману: у врачей на самообразование нет ни сил, ни времени. Огромная загрузка (по 40-80 тысяч пациентов на участок в Зауралье), бесконечная необоримая бумажная волокита делает для среднего российского врача вопросы самообразования и профессионального роста неактуальными.
К тому же части специальностей (например, паллиатив, онкопсихолог и т.д.) в российских вузах не учат. А до недавнего времени их не было и в тарифной сетке Минздрава. Как не оценивают в Минздраве и то, как врач общается с пациентом.
«Презумпция вины» того, кто болеет, - еще одна родовая травма российской медицины, так до сих пор и не уяснившей, что больной не должен дополнительно страдать.
Он имеет право на лечение и человеческое отношение. Ему и так плохо, и дополнительных травм система категорически не должна ему наносить. Но поведение врача по отношению к пациенту никак не регламентируется, оставаясь на совести руководителя коллектива.
ВЫВОД
Если мы хотим иметь тех, кто через 5-15 лет сотавит костяк современной, идущей в ногу со всем миром, медицины, то начинать учить их по новым стандартам надо уже сейчас. Необходима системная реформа медобразования по всей стране, создание университетских клиник, изменение программ, введение новых, современных специальностей, пересмотр тарифной сетки Минздрава РФ и разработка нового этического кодекса врача.
Децентрализация медицинских центров. Создание конгломератов
На сегодняшний день в 140-миллионной России существует 10-12 региональных многофункциональных медицинских центров, способных оказывать высокотехнологичные услуги на федеральном уровне. Они располагаются в Москве, Санкт-Петербурге, Хабаровске, Новосибирске, Екатеринбурге, Ростове-на-Дону, Краснодаре, Архангельске и некоторых других городах. Благодаря нацпроекту «Здоровье» в этих клиниках сделан качественный ремонт, закуплено и частично установлено современное оборудование. Но… Они пустуют!
Причин несколько:
Региональные больницы не могут набрать штат, состоящий из специалистов, способных справиться с серьезным современным оборудованием, способных качественно работать по современным медицинским протоколам.
В России медицинские учреждения делятся на два типа по принципу финансирования и подчинения: федеральные и региональные. И, несмотря на то, что в некоторых региональных клиниках есть все необходимые средства для оказания самой современной помощи, пациенты с серьезными заболеваниями, по правилам Минздрава, получают квоту на высокотехнологичное лечение в федеральных лечебных учреждениях. Но количество койко-мест в федеральных центрах ограничено. В итоге ситуация патовая: пациенты стоят в очереди на получение квоты (места) в федеральную клинику, в то время как региональные клиники, оснащенные порой не хуже, а лучше федеральных, но недоукомплектованные персоналом, - пустуют. Из-за малой заполняемости (плохой проходимости) высокотехнологичных региональных клиник врачи не могут повышать свой профессиональный уроверь.
Существует технология переведения федеральной квоты в региональную и наоборот, однако региональные бюджеты угрожают лишать клиники финансирования, если они станут принимать пациентов по федеральной квоте.
ВЫВОД
На основе уже имеющейся базы в пяти-шести российских регионах возможно создание нескольких федеральных центров, равных по качеству и уровню оказываемых медицинских услуг Москве и Санкт-Петербургу. Такие центры важно создавать как конгломераты, детские или взрослые, но организованные по современному принципу - клиники, в которые входит весь комплекс: диагностика, стационар, хирургия, многофункционльные исследовательские центры и т.д. Создание региональных конгломератов - это рабочие места высококвалифицированному персоналу, людям, которые за достойной жизнью и возможностью работать на высоком уровне прежде были вынуждены ехать в Москву; это децентрализация высокотехнологичной медицинской помощи, позволяющая «разгрузить» Москву и Санкт-Петебург и эффективно использовать имеющиеся на местах ресурсы; это реальный способ охватить всех нуждающихся в помощи российских пациентов. Нигде в мире человек не едет в столицу только лишь за тем, чтобы реализовать свое право на то, чтобы быть вылеченным.
В Европе и Америке география оказания высококачественных медицинских услуг - вся страна.
За тем лишь исключением, что в некоторых региональных клиниках в том или ином регионе создаются большие конгломераты, посвященные определенной нозологии: Университет легочных болезней в Фениксе (Аризона), Институт миеломы в Арканзасе, Клиника эпилепсии в Штутгарте, Институт саркоидоза в Милане, Детская онкологическая клиника в Болонье и т.д.
Наука
Вложения в научные исследования - самые длинные, сложные, но и самые крутые по степени эффективности деньги, используемые для здравоохранения. Это может позволить себе только очень богатая страна. Это не может не позволить себе страна, несущая ответственность за здоровье граждан.
Пример глобального вложения денег в науку как основу медицинского прогресса всему миру показали Соединенные Штаты Америки. На реализацию такой глобальной программы у США ушло полвека.
12 января 2016-го президент Штатов Барак Обама в последний раз обратился к Конгрессу. По сложившейся традиции, американский лидер должен был говорить о наиболее важных достижениях, пришедшихся на время его правления, а также о планах на будущее. Собственно, так и вышло; но был в этой речи один неожиданный поворот: Обама объявил о начале нового крестового похода Америки против рака.
Кажется, сам Обама, выступая, понимал: ничего, более заслуживающего места в истории, в той речи не было. Настаивая на государственном масштабе объявленной раку войны, он сказал: «Мы хотим, чтобы это было таким же прорывом, как полет на Луну». Потому что Луна - это неоспоримый повод для гордости любого американца: на Луну астронавты полетели в 1969-м, в пору президентства Ричарда Никсона. Но чем больше мы отдаляемся от этого события, тем очевиднее, что в большую историю Никсон войдет не Луной и даже не Уотергейтом, которым столь обидно закончилась его политическая карьера. Чем дальше, тем яснее, что главное свое историческое заявление президент Никсон сделал 23 декабря 1971 года, подписывая Национальную программу борьбы с раком (National Cancer Act, NCA), которая подразумевала неслыханное увеличение финансирования фундаментальной науки.
Приоритетными были названы исследования механизмов злокачественной трансформации, молекулярная биология, биохимия и экспериментальная онкология.
Координировать «крестовый поход против рака» (так американская пресса назвала эту войну) назначили главу Национального института рака (NCI), созданного, кстати, в 1937-м по прямому указанию другого американского президента - Рузвельта. И до сих пор институт существует в основном на государственные деньги.
Почти 45 лет назад Никсон полагал, что война против рака будет стоить Америке около $100 млн, а продлится пару-тройку десятков лет.
В конце 1970-х, когда Никсон уже не был президентом, NCA принесла первые быстрые и воодушевляющие результаты: речь о революции в молекулярной биологии, одно из ключевых достижений которой - открытие гена P53, «сторожевого пса» клетки, главного защитника от рака.
На долгое время это открытие осталось одним из немногих светлых пятен в запутанной и полной провалов истории борьбы ученых за право понимать механику развития онкологических процессов - и, значит, способов им противодействовать. Легкость, с которой человечеству достался пенициллин (а вслед за ним и другие антибиотики), в онкологии не сработала. Уже в середине 1980-х стало понятно: единого универсального средства победы над раком не будет. Каждый рак будет требовать отдельного исследования, понимания и подбора методов борьбы. Кроме того, спустя четверть века финансирование NCA многократно превысило запланированную сумму, а ее результаты часто становились предметом публичных нападок сторонников какого-нибудь более прагматичного расходования бюджетных средств.
К концу 1990-х ситуация внешне выглядела довольно плачевно - безрезультатно (без ощутимого, сногсшибательного, серьезного результата) потрачены $100 млрд. Изнутри все было иначе: установлены обязательные компоненты трансформированного фенотипа, выявлены мутации, лежащие в основе ракового перерождения клеток, разработаны и внедрены десятки принципиально новых противоопухолевых препаратов. Но главное: по всей стране при крупных онкологических клиниках созданы академические центры, в которых на государственные гранты сутками напролет работают сотни тысяч лучших ученых со всего мира. Эти исследователи ищут и находят молекулы, способные в близком будущем стать спасительными лекарствами.
В 2000-х - первый наглядный результат: на рынок выходят препараты нового поколения «Гливек» (спасение для пациентов, страдающих хроническим миелолейкозом), «Мабтера» (b-клеточные лимфомы), «Герцептин» (определенные мутации рака груди) и, наконец, «Адцетрис» (рефрактерная форма лимфомы Ходжкина), не просто совершившие революцию в лечении некоторых видов онкологических заболеваний, но как следует встряхнувшие представление о том, какой именно станет медицина будущего - узконаправленной, почти индивидуальной, дорогой.
Для американских обывателей итоги «крестового похода» к середине нулевых выглядели следующим образом: несмотря на рост населения, снизилось абсолютное число пациентов, умирающих от онкологических болезней; детскую лейкемию лечат почти поголовно; уровень смертности от рака толстой кишки снизился на 40%, смертность от рака груди - на 25%, почти на 70% снизилась смертность от рака простаты.
Наконец, самое главное - перемены в голове. Америка больше не боится рака. Она учится с ним жить. И побеждать. Раз в год Америка облачается в розовое (розовая ленточка - символ борьбы против «женских раков»), еще раз в год, в «movember» - отращивает усы (популярный в США способ выразить солидарность с теми, кто страдает «мужскими» раками). Теперь уже никому не нужно объяснять, зачем тратить огромные деньги на поиски новых способов борьбы против рака, для чего нужны поголовные скрининги, зачем и почему следует информировать людей и за руку приводить на плановые медицинские осмотры. Кажется, теперь это знают даже дети: чем раньше обнаружен рак, тем проще его победить.
Еще до исторической речи Обамы NCI анонсировал свой бюджет на 2017 год - это больше $5 млрд государственных и частных вложений в исследования и медицинские эксперименты. В том числе около $400 тысяч- в профилактику и разъяснительную работу.
В этом контексте рассказывать о том, как с 2010-го по 2014-й на госпрограмму по борьбе с раком российский Минздрав потратил 47 млрд рублей, а потом решил программу закрыть, даже как-то неловко.
По мнению ведущих мировых онкологов, главное, чего следует ждать от исследователей в ближайшем времени, - прорыва в области клеточных технологий. Например, одна из самых многообещающих технологий заключается в том, что в Т-лимфоциты, то есть в обычную клетку иммунной системы пациента, физически встраивается генетическая конструкция, в результате которой эта клетка начинает распознавать опухолевый антиген (то есть, по сути, саму опухоль). Затем «помеченные» клетки возвращают обратно пациенту, и они уничтожают опухоль. Звучит довольно фантастично, но это уже физически сделано и работает в США.
Как и со многими другими передовыми технологиями последних лет, с Т-лимфоцитами вышло так, что молекулу нашли академические ученые в одном из американских научных центров. Но превращать молекулу в лекарство в задачи «академиков» не входит. По заведенному порядку, на определенном этапе технологию покупает крупная фармкомпания. И распоряжается ею по своему усмотрению - быстро доводит до совершенства и выставляет на рынок; медленно развивает и постепенно выводит на рынок; продает или не продает патент.
Фармкомпании-хищники, охотящиеся за академическими разработками и скупающие все хоть сколько-нибудь перспективные, - это то, обо что споткнулся никсоновский «крестовый поход». И, судя по всему, именно это препятствие в «доступности шанса быть спасенным от рака для каждого» имел в виду президент Обама. Именно поэтому два основных «антираковых» пункта его речи - о том, чтобы увеличить частное и государственное финансирование поисков панацеи от рака и сделать все эти поиски широко доступными.
За все это время в России не было изобретено ни одного оригинального лекарственного препарата нового поколения (за исключением отдельных прорывов в вирусологии, впрочем, не ставших мировыми открытиями).
В России не существует конгломератов по типу американских: лаборатория + университет + клиника; российские ученые не получают правительственных грантов, студенты не привлекаются к участию в научных разработках, фармкомпании не сотрудничают с крупными клиниками в области проведения доклинических и клинических испытаний.
Если Россия рассчитывает на хотя бы какое-то учитываемое место в научном рейтинге через четверть века, то начать строительство новых конгломератов, преобразовывать учебные заведения, нанимать специалистов и вкладывать деньги в научные исследования надо уже сейчас. Не ожидая при этом быстрых результатов.
Эффективность. ЗаключениеС точки зрения государства, эффективность системы здравоохранения - штука неочевидная. Потому что, с одной стороны, нормально отлаженная система здравоохранения «оставляет в строю» слабых и больных, оставляя их «на балансе» государства, с другой - увеличивает продолжительностью жизни, простирая ее далеко за рубежи условного «пенсионного» возраста. То есть с какой стороны ни посмотри - дополнительная нагрузка на бюджет. Именно поэтому, как говорилось в самом начале, реформы здравоохранения, его ориентированность на человека - привилегия богатых, преуспевающих стран.Для сравнения: общая продолжительность жизни (средняя: мужчины и женщины) в РФ в 2016 году достигла 70,8 года (уровня 1986 года), но на пять лет ниже, чем в новых странах Евросоюза, и на 10,7 года ниже, чем в «старых» странах ЕС. Государственные расходы на здравоохранение в России в 2016 году составили 3,2% ВВП, что почти в 1,5 раза ниже, чем в новых странах ЕС (5,4% ВВП). Во многих странах с не самым высоким уровнем жизни принято считать, что эффективное здравоохранение - то, которое позволяет сохранять здоровье работоспособного населения, работать над снижением смертности и увеличением уровня жизни для сохранения социальной лояльности.Если исходить из этого, то первым шагом в реформе здравоохранения для России должно стать повышение его эффективности.На сегодняшний день, балансируя между декларируемой бесплатностью, с одной стороны, и наследием СССР - с другой, государство содержит огромный неэффективный актив в виде бесчисленных поликлиник и стационаров. Одних коек в Москве больше 140 тысяч. Большинство из них чудовищно неэффективны. На все это хозяйство размазываются огромные деньги. Тарифа не хватает, бюджетом (которого уже тоже нет) затыкают дыры.При этом нормативы, которые действуют в гоударственный медучреждениях, просто не позволяют сделать их деятельностью сколько-нибудь эффективной. Больницы существуют так, словно на дворе какой-нибудь 1977 год: после стандартной операции с аппендицитом пациенты лежат не меньше 10 дней, после родов - выписывают на пятый. Хотя при благоприятном исходе и того, и другого во всем мире пациент уходит домой на следующий день, чтобы не занимать дорогостоящее койко-место. Разумеется, нигде в мире эффективной медицины не идет речи о «профилактическом» (на деле - месяца на полтора) лечении больных хроническим диабетом или остеохондрозом. Потому что, опять же, нигде в мире никто не лежит неделями и месяцами в действующем стационаре, чтобы «подкрепиться и набраться сил». Все обследования (если речь не идет о неотложной помощи) проводятся амбулаторно, пациенты с четвертой стадией рака не лежат месяцами на дорогой реанимационной койке, подключенные к аппарату ИВЛ (это безнравственно, а для остального - есть хоспис), ради того, чтобы своей смертью не портить медучреждению статистику. Государство субсидирует повышение квалификации рядовых докторов, материально стимулируя тех, кто улучшает свои навыки и умения (в конечном итоге это улучшает качество оказываемой услуги, экономит время и деньги).Надо принять тот факт, что, мало меняясь на поверхности, бесплатная медицина сильно изменилась внутри: СССР кончился четверть века назад, а в систему оставшегося от него здравоохранения, не жалея и не особо считая, все вбухивало и вбухивало государство, стараясь делать вид, что она - по-прежнему - лучшая в мире (видимо, не в последнюю очередь потому, что бесплатная). Систему здравоохранения обвешивали разнообразными нововведениями, скорее затруднявшими ее жизнедеятельность. Впрочем, ни квоты, ни ОМС качественно не меняли эту систему. Как в известном анекдоте: проблемы те же, писанины больше. Ранняя диагностика так и осталась для россиян чем-то из области научной фантастики, койко-места в хорошие клиники по-прежнему в дефиците, врачи так же хамят (они не виноваты, у них нет ни сил, ни времени), на бесплатные анализы и исследования дикие очереди, чтобы их обойти, приходится платить (по статистике, например, каждое пятое МРТ в стране в минувшем году пациенты сделали за свой счет). С лекарствами же и вовсе полная неразбериха: в систему ОМС они не входят, раньше что-то кому-то давало государство, но теперь, в связи с реформой, совершенно неясно, будет ли оно и дальше кому-то что-то давать, и если будет, то кому и что? В итоге система, нуждавшаяся в реорганизации, как в воздухе, вяла и гибла на глазах. И, вобщем-то, погибла.Системе учреждений и распределения средств для того, чтобы деятельность Минздрава сделалась сколько-нибудь эффективной, требуются следующие перемены: - упразднение нефункциональных койко-мест (отделения физиотерапии, профилактические отделения, отделения длительного пребывания)- cоздание конгломератов (больницы закрытого цикла, в которых пациент может быть полностью обследован, осмотрен, диагностирован и излечен врачами разных профилей: на деле пациент с урологической и онкологической проблемой, например, посещает обе больницы, где ему заводятся две непересекающиеся истории болезни, он проходит первичный прием, сдает дублирующие друг друга анализы и т. д.);- децентрализация финансирования (самоуправление больниц);- обязательное подтверждение квалификации докторов раз в 1-3 года;- упразднение нефункционального персонала (кадровые сокращения упраздненных больниц) и повышение оплаты труда практикующим врачам;- увеличение оплаты труда среднему медперсоналу (сейчас в клиниках функции среднего медперсонала выполняют частично врачи, а частично - нянечки, это нефункционально);- пересмотр норм Минздрава по нахождению больных в стационарах;- децентрализация федеральных медицинских центров, которая позволит разгрузить Москву и Петербург, создание рабочих мест и условий для переезда и жизни для квалифицированных врачей в российских регионах;- реформа медицинского образования;- переориентирование системы здравоохранения в сторону высокотехнологичного будущего: от электронной истории болезни до работы в научных центрах, где путь от пробирки к лекарству проходит в стенах одного и того же заведения;- cистемная работа с благотворительными фондами, позволяющая с их помощью «поддержать» медучреждения во время реформ.Принятие того факта, что для того, чтобы реформа здравоохранения, завершившись через 10-15 лет, увенчалась успехом, ее организаторам и вдохновителям надо уже сегодня разговаривать со школьниками, которые придут работать в отрасль как раз через десятилетие. Находить самых талантливых, мотивировать учиться в России и оставаться здесь работать.
Реформа российского здравоохранения — куда имеет смысл двигаться?На вопросы редакции OPEC.ru отвечает Евгений Витальевич Гильбо
Целью этого материала является обращение внимания читателя на те обстоятельства, которые обычно остаются за рамками дискуссий о реформе здравоохранения в России. Эти обстоятельства имеют не просто существенно важный, но фундаментальный характер для функционирования российского здравоохранения вообще. Это обстоятельства как социального, так и экономического, институционального и структурного характера, которые определяют специфику экономики и социальной организации этой отрасли. Они имеют существенное значение для всей экономики и социальной организации в России.
Включение этих факторов в рассмотрение позволяет выработать боле адекватные воззрения на происходящие в отрасли процессы и предложить конструктивные предложения по их оптимизации.
Бюджетная и страховая медицина
Советская медицина имела характер бюджетный и корпоративный. Наоборот, западная медицина имеет характер страховой и частный. Хотя это утверждение несколько идеализирует ситуацию, оно ее моделирует достаточно хорошо для целей понимания базовых механизмов функционирования системы здравоохранения.
Вкратце опишем эти механизмы.
Частно-страховая медицина имеет в своей основе простой рыночный акт. Я прихожу к врачу, он оказывает мне медицинскую услугу, я плачу ему за это деньги. Поскольку деньги за эти услуги весьма существенны для моего бюджета, а нужда в таких услугах, вообще говоря, случайна и подчиняется вероятностным законам, хотелось бы некоторой стабильности трат, чтобы можно было планировать свои расходы. Как и в других случаев наступления случайного, но дорого для моего бюджета события, проблема решается путем массовизации финансовых потоков, то есть страхования: я плачу страховой компании постоянный взнос, зато она гарантирует мне оплату расходов при наступлении страхового случая, то есть, в данном случае, нужды в медицинских услугах.
Страховые компании подобного типа в Европе называют больничными кассами (Krankenkasse: более точный перевод- что-то типа «болезная касса» или «касса для больных») . Они специализируются только на услугах медицинского страхования, и в этом качестве имеют существенные налоговые льготы и прочие бизнес-преференции, так как социальное государство проявляет свою заинтересованность в выполняемой ими социальной функции.
Больничная касса не только оплачивает расходы своего члена, но и контролирует объем и качество оказываемых ему услуг. Она же берет на себя и судебные расходы в случае конфликта, в котором усматривается вина врача или медицинского учреждения. Это очень дисциплинирует врачей и больницы: судиться с организацией куда неприятнее, нежели с частным лицом, так что салфетки и хирургические инструменты в Европе в оперируемого не зашивают, как это принято в странах СНГ.
Медицина на западе индивидуалистична. Каждый врач имеет свой праксис, то есть маленький бизнес, где сам себе хозяин. Иногда пара-тройка праксисов нанимает одно помещение или, реже, содержит одну секретаршу на всех. Не первое десятилетие все эксперты признают неудобство такой системы для пациентов в сравнении с системой поликлиник, делаются попытки организации поликлиник на тех или иных принципах, но все наталкивается на совершенное нежелание западного человека иметь начальника, если можно его не иметь, так что врачи неизбежно предпочитают частную практику.
Разумеется, больницу организовать как частное предприятие значительно сложнее — тут нужно быть любителем одновременно и медицинского дела и менеджмента — в силу чего таких больниц всегда было крайне недостаточно. Поэтому больницы по большей части создаются государством или крупными благотворительными фондами. В силу этого больницы могут быть многопрофильными, что резко повышает качество услуг.
По сути, частные клиники имеют смысл лишь в отраслях узкой специализации — типа пластической хирургии или лечения специфического круга болезней. По сути, именно в этих сферах они в Европе и остались.
Государственно-корпоративная система организации медицины в СССР родилась не на пустом месте, а основывалась на самых передовых идеях и опыте в сфере организации медицины начала прошлого века. Еще до 1917 года общественные клиники в России преобладали над частными, а идея организации поликлиник очень нравилась врачам и реализовалась бы вне зависимости от социалистических революций — просто потому, что русские врачи, так или иначе усвоившие православно-коллективистский стереотип культуры, не очень любили и любят брать на себя всю ответственность за бизнес, и чаще предпочитают делегировать эти функции некоему пусть даже и начальству, но чтобы ничто не отвлекало от чисто лечебной деятельности.
Абсолютное обобществление медицины и провозглашенное равенство прав на медицинские услуги сделало самой удобной формой страхования формирование медицинского фонда в национальном масштабе, что и было осуществлено советским правительством. Этот единый больничный фонд и был консолидирован в государственный бюджет. Так произошло огосударствление здравоохранения, лежавшее в русле давнего национального стремления к огосударствлению любых общественных функций и перекладыванию с гражданина на государство максимума ответственности.
Плюсы и минусы советской медицины
Такое положение дел имело плюсы и минусы в сравнении с западной организацией медицины. Начнем с тех плюсов, которые неизменно держали эту конструкцию на плаву и до сих пор позволяют ей сопротивляться всем изменениям в обществе и государственной политике.
Прежде всего, преимущество поликлинического типа диспансеризации населения перед частнопраксисным давно очевидно всем, кто хоть немного анализировал функционирование этих систем. Главной претензией советского населения были большие очереди к врачу, несмотря на наличие системы предварительной записи. Эта проблема существует в Европе в том же объеме и в тех же формах. На ожидание в приемной врача люди тратят больше времени, чем на ожидание в других приемных — об этом говорит статистика всех стабильных периодов существования европейской истории последних полутора столетий (ранее такой статистики не имеется, но вряд ли она существенно бы отличалась). В 1980-е годы время ожидания в советских поликлиниках превысило время ожидания в германских праксисах почти в два раза (с тех пор оно увеличилось и в Германии), но в то время количество посещений врача на душу населения в СССР превысило число посещений врача на душу европейца в два с половиной раза. А количество посещений врачом на дому было выше в пять раз.
Количество мест в больницах на советскую душу превышало количество мест на душу европейскую почти в полтора раза. Правда, стояли эти койки часто в неремонтированных палатах, подсобках и коридорах.
Говорят ли эти цифры о редкостной болезненности советских людей? Нет. Тут имела место проблема социальная: «Если на халяву, то побольше». Кроме обычной любви к больничному листу советского школьника и работника, которому платили за жопчасы, а не за результат, имела место мнительность стариков и их желание общения с живым человеком. Врач был человеком, наделенным властью дать на некоторое время свободу несвободному человеку. Врач выполнял и иные социальные функции, западному врачу (и западному обществу в целом) неведомые.
Скажу по своему опыту, что после окончания института и обретения свободы (отбился от распределения за три недели) я побывал в больнице лишь один раз, а больничный лист не брал никогда — не было нужды. В районной поликлинике за 20 лет мне пришлось побывать лишь 1 раз (брал справку для бассейна), а врача домой вызывал лишь два раза, по причине повышения давления в стрессовой ситуации. По достижении 37 лет, правда, моя подруга-врач, настояла, чтобы я прошел комплексное обследование в некой «очень хорошей» платной клинике — для очистки совести. Живу теперь с чистой совестью:). Как показывает практика, чаще встречаться с врачом свободному и не мнительному человеку смысла нет. За время жизни в Германии я так и не встретился ни с одним врачом.
Итак, советская система обеспечивала существенно бОльшее, чем на западе количество приемов у врача, количество человеко-дней в больнице. Она выдерживала напряжение, с которым западная система не способна справляться.
А что с качеством медицины в СССР? Она традиционно уступала качеству западноевропейской (но не восточноевропейской) медицины. Если квалификация врачей и качество их подготовки до 1994 года не уступали европейскому уровню и даже превышали его по некоторым показателям, то материальная база здравоохранения не позволяла оказывать медицинские услуги на европейском уровне. В советских больницах на одного больного приходился недостаточный метраж помещений, один туалет на стометровом этаже, в десять раз меньше (по стоимости) оборудования.
Минусом советской медицины, как и всего советского общества и советской экономики было отсутствие независимого и финансово ответственного контроля за качеством и объемом предоставляемых медицинских услуг. В силу этого количество неправильных диагнозов и неправильного лечения было существенно больше, чем на западе — но не катастрофически больше, так как в советском обществе недостатки социальной организации частично компенсировались высокой квалификацией врачей и этическими моментами. Но все же, уверенность в качестве медуслуг могла быть лишь у родственников сотрудников той самой больницы. Огромный объем осложнений и смертельных исходов имел место по причине совершенно недостаточного ухода со стороны среднего медицинского персонала, численность которого была недостаточна, а безответственность с конца 70-х годов стала притчей во языцех.
Учитывая все эти факторы (превосходящее количество медуслуг, их низкое качество и т.п.) с разными весами, различные экспертные оценки сводятся к тому, что советское медицинское обслуживание уступало по интегральной стоимости услуг европейскому в два раза .
Плюсы и минусы западной медицины
Есть немало работ, которые отражают плюсы и минусы западной медицины. Несомненным ее преимуществом перед советской является существование независимого контроля медицинской системы. Благодаря этому в клиниках заметно меньше безответственности. Хотя с фактами безответственности, неверной диагностики, неправильного лечения в Германии я знаком на примере моей собственной семьи. Их меньше, но они не изжиты, никогда не будут изжиты и не могут быть изжиты никакой системой контроля. Errare humanium est, — говорили по этому поводу римляне, и были тут несомненно правы.
Все прочие преимущества западной медицины связаны с лучшим материальным обеспечением, но это уже преимущества не системы здравоохранения, а европейского общества в целом, которые не являются предметом рассмотрения для целей нашего обсуждения.
Очевидным недостатком западной медицины является бездарная организация в сфере лекарственного обеспечения. Лекарства здесь оплачивают больничные кассы, так что больной получает их по рецепту БЕСПЛАТНО или с небольшой франшизой. Без рецепта тут ничего не купишь и не получишь (а когда привозишь из России, могут и на таможне отнять). Этим пользуются врачи, заинтересованные в увеличении числа оплачиваемых больничной кассой посещений. При необходимости месячного курса лечения лекарством стоимостью 5-6 евро, они выписывают рецепт ровнехонько на трехдневный курс и дают пациенту номерок на следующее посещение, когда выписывают ему следующий рецепт. В результате больничная касса дополнительно к 5-6 евро за лекарство платит и за несколько ненужных посещений (тут уже тянет на тысячи евро). Да и пациент вынужден лишнее таскаться в праксис и сидеть там в очереди (теряя десять-пятнадцать часов личного времени, цена которому по европейским расценкам, пять-сто евро в час, смотря кого гоняют).
Это разорительная и издевательская практика совершенно невозможна при советской организации медицины. Медицинские учреждения и врачи в СССР получали свою зарплату независимо от количества посещений, а потому были объективно заинтересованы в их минимизации. Советская система по сути стимулировала профилактику заболеваний, в то время как в западной системе врачу куда выгодней, чтобы Вы стали хроником, нежели бы выздоровели.
Экономическая эффективность системы здравоохранения
Теперь обратимся к показателям финансирования (расходов общества на медицинские нужды). В СССР расходы эти в начале 80-х составляли 14-15 млрд. руб. из госбюджета и 5-6 млрд. руб. из других источников, то есть в целом порядка 20 млрд. рублей. ППС бюджетного рубля оценивается на этот период разными экспертами в 2,9-3,1 доллара, то есть объем финансирования здравоохранения в СССР приближался к эквиваленту 60 млрд. долларов или 220 долларов на душу населения в год.
В те же годы расходы на аналогичные цели в США и богатых странах Европы составляли от 1800 до 2200 долларов на душу населения.
Итак, советская система при в ДЕСЯТЬ раз меньшем финансировании обеспечивала ВДВОЕ меньший агрегатный объем услуг. Таким образом, экономическая эффективность советской системы здравоохранения превышала эффективность западной системы в ПЯТЬ раз.
Этот арифметический результат может показаться парадоксальным людям, выросшим на ежедневном вскармливании мифами о тотальной неэффективности советской экономической и социальной системы, которые пятнадцать лет массированно вгоняются в мозги в целях оправдания разграбления материальной базы этой системы в 90-е годы. Однако, на самом деле все было существенно сложнее, советская система имела как зоны глубокой неэффективности, так и вполне эффективные и перспективные формы институциональной организации. Организация системы здравоохранения относилась к сильным сторонам советского общества.
Из сказанного следует, что для доведения системы здравоохранения по агрегатному объему количества/качества услуг до уровня самых лучших систем здравоохранения в мире достаточно было бы увеличить финансирование вдвое — до 37-40 млрд. брежневских рублей. Это действительно так и это подтверждено практикой. Фидель Кастро на Кубе так и сделал: довел объем расходов на здравоохранение до желаемых 400 долларов на душу населения. Основанная на советских принципах система здравоохранения в результате заняла ПЕРВОЕ МЕСТО В МИРЕ по интегральному показателю объема услуг здравоохранения на душу населения.
Чего же не хватало советской системе здравоохранения?
Итак, на первый взгляд дело было только в объеме финансирования. Достаточно было его удвоить — и задача «догнать и перегнать» была бы выполнена. Но на самом деле любое удвоение означает КАЧЕСТВЕННЫЕ изменения системы. Дело не в том, сколько денег выделить, а как их система освоит.
Какие же мероприятия должны были бы стоять за этим увеличением финансирования. ЧТО надо было финансировать?
Первое. Переоснащение клиник. Необходимы были существенные капитальные вложения — как в строительство новых больниц (здесь нужен был не очень большой прирост), так и в техническое их переоснащение (а вот тут надо было денег заметно поболее плюс инвестиции в развитие отечественной медико-технической индустрии в рамках конверсии ВПК).
Второе. Увеличение численности среднего и низшего медперсонала на 40%.
Третье. Формирование системы независимого контроля за действиями врачей, переподчинение Минюсту системы патолого-анатомической службы, разработка современной системы отчетности, введение системы специального прокурорского контроля за конфликтами по поводу лечебной деятельности.
Четвертое. Введение небольшой платы за обращение к врачу и вызов его на дом. Эта плата не должна была бы покрывать стоимость услуги, но зато она бы дисциплинировала при обращении к врачу — попусту к нему бы не шли, а при серьезны подозрениях или плохом самочувствии эта плата бы казалась незначительной. Пенсионерам следовало бы не давать льготы в этом вопросе, но дать прибавку к пенсии, компенсирующую необходимый объем процедур. Для болезненных людей вопрос компенсации этих расходов можно было бы решать в индивидуальном порядке по данным ВТЭК. Ясно, что злостным симулянткам ВТЭК бы справок не давал. Это повлекло бы снижение числа обращений к врачу до европейского уровня.
Пятое. Существенное увеличение требований к медицинскому персоналу следовало бы компенсировать увеличением реальной зарплаты на 50%. Напомню, что зарплата врача тогда составляла 180 руб ($540 ППС), среднего медперсонала — 120 руб ($360 ППС), младшего медперсонала — 80 руб ($240 ППС), то есть в 5 раз выше нынешнего. Рост этой зарплаты на 50% поднял бы ее относительно других слоев населения на уровень, соответствующий статусу медработника в желающем иметь хорошее медобслуживание обществе.
Шестое. Поскольку эта медицинская система ориентирована на массовое лечение и профилактику, необходимо было параллельно с ней допустить создание частной VIP-медицины, не жизненно важных медицинских услуг, и вообще создать условия свободной конкуренции для врачей, желающих иметь частную практику. Скорее всего, последняя расцвела бы только в столицах, где живет много лиц с западной ментальностью, а в глубинке существовала бы как экзотика. Но конкуренция необходима, чтобы карась не дремал.
Эти простые меры, которые я предлагал в 80-е годы, и которые были разработаны вплоть до необходимых нормативных документов, не были приняты ни советским руководством, ни позже ельцинским руководством. Вместо этого был принят другой подход — разрушить советскую медицину и заменить ее западной.
Этот подход не удалось реализовать. Удалось добиться деградации советской медицины путем сокращения ее финансирования в пять раз, пропорционально сократился и стоимостной объем предоставляемой ей услуг, хотя почти пятикратный уровень экономический эффективности (по сравнению с западной) странным образом сохранился.
Почему не удалось ввести страховую медицину в России?
Реформы в медицине шли в эти годы, как и во всем обществе, по пути упрощения и деградации сложной институциональной организации государственно-социалистического общества. Параллельно провозглашались структурные реформы, то есть строительство новой институциональной структуры, но на самом деле обычно ограничивались некими чисто имитационными мерами.
В медицине лозунгом реформы стало создание страховой системы. ЧТО это такое, господа-медреформаторы понимали крайне слабо, а потому выстроить даже подобие страховой медицины не смогли: создали внебюджетный фонд, по сути работающий по тому же принципу финансирования, что и бюджет, только менее эффективно и с дополнительными бюрократическими сложностями. На этом реформы за пятнадцать лет и остановились за отсутствием понимания, что же вообще делаем.
Впрочем, такое положение на самом деле было благом. Благодаря этому осталась базовая организация здравоохранения, выработанная в советское время, так что дело ограничилось лишь деградацией, но не абсолютным крахом медицины в России. Если бы западная система медицинского страхования, ориентированная на людей с доходом выше 20000 долларов в год, была введена в РФ, медицинское обслуживание любого качество было бы доступно сегодня 16% населения. Лица с доходом меньше $20000 в год в Европе получают БЕСПЛАТНОЕ медицинское обслуживание: либо их медрасходы оплачивает собес, либо собес платит за них взнос в больничную кассу.
При введении страховой медицины уже через пару лет стало бы ясно, что придется таким образом оплачивать из бюджета медицинское обслуживание не менее 85% российского населения, имеющего доход менее $20000 в год. Только бюджетные деньги шли бы теперь не на содержание самих учреждений, а на покупку их услуг, да еще через разного рода посредников. А это как раз и стоит в три-пять раз дороже.
Несколько дней назад в передаче «Основной инстинкт» по первому каналу российского ТВ Леонид Евгеньевич Пайдиев очень хорошо и подробно показал, как введение такой системы неизбежно приведет к абсолютной криминализации здравоохранения как отрасли. Можно лишь сожалеть, что режиссеры вырезали 2/3 его выступления, но и оставшаяся часть четко обрисовывает эту проблему.
Итак, профессиональная безграмотность реформаторов медицины в сфере организации страховой медицины компенсировала их стратегическую безграмотность. Тот факт, что они оказались не в состоянии реализовать в корне неверную стратегию, является благом. Страшно подумать, что случилось бы, если бы за дело взялся какой-нибудь Чубайс, способный реализовать любую стратегию, в том числе и неизбежно приводящую к вымиранию 2/3 населения.
Установка на тотальное введение частной медицины реализована в России без катастрофы тоже быть не может. Далеко не все врачи в России способны к самостоятельному ведению своего дела. Конечно же тем, кто способны, следует предоставить для этого все условия. Но собственно говоря, все кто мог создать собственный праксис или клинику, давно уже это сделали. Так что вопрос стоит о том, как лучше всего организовать тех, кто предпочитает работать в системе. А этот вопрос был уже решен сто лет назад весьма эффективным образом, так что дело заключается лишь в модернизации этой системы и повышении ее эффективности. Любой другой путь будет крайне дорогим, крайне дорого обойдется нации и бюджету.
Оптимальный путь реформы здравоохранения
Для того, чтобы Российское Правительство смогло выработать адекватную политику в сфере здравоохранения, необходимо прежде всего подвести итоги, протереть глаза и посмотреть на факты непредвзято. Это означает необходимость признать провал «страховой медицины», провал стратегический. Это означает признать неизбежность этого провала и совершенную несовместимость этой концепции с базовым культурным типом российского общества.
Здесь сразу следует оговориться. Так как любой поворот в России проводится в экстремистских формах, с водой всегда норовят выбросить и ребенка. Тот факт, что страховая медицина несовместима с БАЗОВЫМ культурным типом российского общества, не означает, что ее не должно быть в этом обществе вообще. Помимо базового типа в любой культуре существуют и элементы других культурных типов. Они в имеющей имперскую историю России крайне многочисленны, так что оптимум и экономической и социальной организации российского общества недостижим без многоукладности.
Это означает, что страховая и частная медицина имеют полное и неоспоримое право на существование в России, но не как базовая, а как периферийная форма организации медицинского обслуживания населения. Это означает, что этим формам должны быть созданы самые благоприятные условия для честной конкуренции.
Но при этом медицинское обслуживание населения по жизненным показаниям в целях обеспечения максимальной творческой и экономической активности должно осуществляться системой государственно-корпоративного, бюджетного типа. То есть речь идет о возвращении к советской системе организации медицины (которая, впрочем, никуда и не делась), но НА БОЛЕЕ ВЫСОКОМ УРОВНЕ ОРГАНИЗАЦИИ, то есть с устранением ее базовых недостатков.
Конечно, финансовые ресурсы у РФ сегодня не те, что имели место в начале 80-х годов. Довести сегодня финансирование здравоохранения до уровня $400 на человека в год представляется нереальным. Для этого требуется $52 млрд., а российское руководство далеко не настолько привержено целям социализма, как Фидель Кастро, чтобы отвлечь такую сумму от финансирования главных направлений своей политики — финансирования репрессивных органов и устаревших элементов вооруженных сил, контролирующих и лицензирующих служб и т.п. Поэтому успешным проектом реформы сегодня может быть лишь тот, который не претендует на рост финансирования более чем в полтора раза.
Поэтому речь идет не о достижении самых лучших в мире показателей, как в проекте образца 80-х годов, а лишь о достижении максимальной эффективности при существующем уровне финансирования.
Какие же меры способны обеспечить эту цель?
Первое. Четкое разделение государственной (бюджетной) и коммерческой медицины. Для этого необходимо ликвидировать все «коммерческие» отделы при клиниках, которые собирают деньги с людей, предоставляя им в обмен те же, ранее бесплатные, услуги государственной клиники. Причем деньги эти до врачей не доходят, что и порождает враждебное отношение медперсонала к пациентам, пришедшим через «коммерческие» отделы.
Второе. Необходимо формирование системы независимого контроля за действиями врачей. Необходима разработка современной системы отчетности, введение системы специального прокурорского контроля за конфликтами по поводу лечебной деятельности.
Третье. Желательно введение небольшой платы за обращение к врачу и вызов его на дом, типа франшизы в страховой медицине с возмещением этих расходов пенсионерам через независимую экспертизу.
Четвертое. Существенное увеличение требований к медицинскому персоналу следовало бы компенсировать увеличением реальной зарплаты на 100%. Напомню, что зарплата врача сегодня составляет $100, среднего и младшего медперсонала — $50. Увеличить эту цифру вдвое можно без заметной нагрузки на бюджет. Рост этой зарплаты на 50% поднял бы ее относительно других слоев населения на уровень, который хотя и не соответствует статусу медработника в желающем иметь хорошее медобслуживание обществе, но по крайней мере позволит медработникам смириться с ужесточением требований государства к системе.
Пятое. Необходимо создать мощную систему повышения квалификации всех медработников для внятного доведения до них сути нового подхода и новых требований.
Шестое. Необходимо создать мощную систему подготовки медицинского МЕНЕДЖМЕНТА, существенно укрепить этот менеджмент, повысить зарплату менеджерам до того уровня, с которого на эти должности могут себе позволить прийти квалифицированные люди, которым лень воровать.
Последние две меры также совершенно не накладны для бюджета, но их результат, учитывая кардинальный дефицит в этих двух сферах, превзойдет все ожидания.
Таков оптимальный путь реформы здравоохранения. Конечно же, можно и далее сохранять идеологизацию этой сферы в ущерб прагматическому подходу, и ради строгого соответствия идеологии ельцинизма продолжать изображать потуги к страховой медицине. Однако, если вспомнить, сколь дорого обошлась сусловская идеологизация предыдущему политическому строю, можно все же решиться сделать уступку прагматическому подходу и предпочесть эффективно работающее здравоохранение неэффективному, умирающему, но косящему под неверно понятые и культурно чуждые иностранные образцы.
Корреспондент «АиФ-Камчатка» встретился с врачом-неврологом Анатолием Николаевым , получившим медицинское образование в начале третьего тысячелетия. Разговор шёл о реформе в медицине, отношении нынешних докторов к своему делу, перспективах развития врачебного дела в России и многом другом.
Из Китая и Европы
Татьяна Боева, сайт: Анатолий Вячеславович, как лично вы оцениваете состояние российской медицины сегодня?
Анатолий Николаев: Сегодня состоятельные российские пациенты нередко уезжают лечиться на Запад, в Израиль. А у тех же европейцев организуются специальные медицинские туры в Москву, Санкт-Петербург, Новосибирск. Они говорят, что медицина у нас отсталая, а сами едут к нам лечиться!
Совсем недавно у моих знакомых был такой случай. В Израиле гостила женщина, обычный врач-невролог из России. И неожиданно у сына хозяев случился эпилептический припадок. Доктор оказала помощь и подробно расписала всё, что необходимо предпринимать для лечения и восстановления больного. Вскоре, по возвращению в Россию, доктору позвонили из Израиля и рассказали, что профессор, у которого лечился сын, был не только поражён грамотностью и тщательностью подхода к пациенту русского врача, но и взял себе на вооружение её метод, переписав все назначения!
Не секрет и то, что китайцы, несмотря на многовековые традиции своей медицины, нередко приезжают, к примеру, в Новосибирск на лечение и реабилитацию при травмах позвоночника.
Да, по узкоспециализированным видам помощи, например, при операциях на головном мозге, трансплантологии, западная медицина впереди — у них лучше финансирование подобных крупных специализированных центров и оснащение кадрами. У нас же, наоборот, огромная нехватка врачей практически по всем специальностям.
- Вы окончили мединститут не так давно. Куда чаще всего идут молодые врачи-выпускники?
В моём выпуске, например, одна девушка пошла в косметологи, другая — в маникюрши. Там они зарабатывают больше чем я, в разы! Многие идут в так называемые медицинские представители от крупных фармацевтических компаний, договариваются с профессорами, чтобы те за приличные деньги упоминали в своих лекциях новые лекарства и давали им хорошие характеристики. Но и такие врачи, как я, тоже есть — альтруисты, которые пришли в медицину по призванию, просто лечить людей.
- Где, на ваш взгляд, в российской медицине самое слабое место?
В маленьких посёлках и деревнях, где медицина просто исчезает. Там настоящий тормоз — отсутствие технологичной помощи: нет томографов, компьютерной диагностики, МРТ.
Но когда-то даже сельский доктор мог с успехом лечить больных и без этого. А сейчас врач порой даже не смотрит на пациента, пока не получит результаты всех анализов…
Некоторые недуги, действительно, можно диагностировать почти сразу, основываясь на осмотре пациента и беседе с ним. Но есть много заболеваний с размытой симптоматикой, когда использование новых анализаторов и аппаратов, например МРТ, уменьшают вероятность ошибки. Ведь правильно поставленный диагноз — это 80 % успеха. К примеру, слабость в конечностях можно расценить как признак инсульта, но если это окажутся метастазы злокачественной опухоли в головном мозге, то препаратами для лечения инсульта мы спровоцируем её рост…
Докопаться до сути
- Вы потомственный доктор?
- Нет, в роду у нас врачей не было. Просто, когда окончил школу, посоветовался с родителями, куда поступать. Отец предложил несколько вариантов. Один из них — технический вуз, на специальность автослесаря, другой — медицинское училище. У отца альтруистический взгляд на жизнь и отношение к людям, он всегда всем помогал, выручал в беде, старался сделать человеку приятное. И это отношение он передал мне. А мама учила хозяйственности и чистоте, от неё у меня — стремление к порядку и дотошность в деталях. Это она мне сказала: иди в медицинский, будешь ходить в белом халате, а не валяться под машинами! (Смеётся ).Тогда, на пороге третьего тысячелетия, в обществе ещё оставались советские отголоски, врачи были не обслугой, а высокой интеллигенцией и очень уважаемыми людьми. Так я и определился. А когда на втором курсе началась практика по отделениям больниц, окончательно понял, что с выбором не ошибся. Общение с людьми, желание и умение помочь, облегчить боль — это моё. Очень привлекали сложные случаи: мне обязательно нужно докопаться до сути, до каждой мелочи, выяснить корень проблемы. После училища я сразу поступил в мединститут, а когда его окончил, вернулся в родную деревню, работать сельским доктором.
- А уехали из села почему?
- Дома я проработал два с половиной года. Село за время моего отсутствия уменьшилось в два раза. Остались старики и наркоманы, выращивающие коноплю. К сожалению, доступность образования, медицины, просто работа исчезают в сёлах, и люди тянутся туда, где это есть. Медицина развивается только в крупных городах, а в маленьких она уходит в негатив. Это — не нормально!Очень надеюсь, что высокое руководство опомнится и вернёт медицину в деревни, иначе они просто вымрут! Я вырос в селе, и сейчас там жил бы и работал, если была бы хоть какая-то перспектива. Но её нет — ни для себя, ни для детей. Нет работы, нет социальной структуры. У меня родились двое детей, нужно было и о них думать. Решили мы с женой попробовать перебраться в развивающийся Крым. Приехали в Севастополь. Но это оказалось одно название, что Крым: цены высокие, зарплата маленькая — я не смог содержать на неё семью. По Интернету нашёл вакансию в Вилючинской больнице, созвонился с начмедом. Условия меня устроили: дали служебную трёхкомнатную квартиру, зарплата приличная. Правда, приходится работать на две ставки: поликлиника, стационар, дежурства на дому.
- И вас такая напряжённая работа не разочаровывает?
Я много знаю, уже не разочаруюсь. Мне нравится и моя специальность, и медицина в целом. По части науки она у нас, к сожалению, слаба, мало денег выделяют, особенно на исследовательскую работу, и это отталкивает молодых. Но зато кадры подготовленные приходят, а это очень важно!
Нарушение кармы
- Как вы относитесь к тому факту, что эти самые кадры сегодня идут в частные клиники?
- К сожалению, основная задача частной медицины — заработать деньги для клиники. Поэтому главный врач даже при приёме специалиста в штат сначала смотрит — как работает доктор и даёт ли заработать другим? Например, отправить пациента на консультацию к хирургу, окулисту, неврологу… И там людей не пациентами называют, а клиентами. Поэтому нередко в частных клиниках, особенно в больших городах, процветают псевдонауки и псевдодоктора. Там вам могут поставить даже такой диагноз как «нарушение кармы».- Представьте, что вы стали министром здравоохранения. Что бы изменили в российской медицине?
Министром — это вряд ли! (Смеётся ). А вот если бы я был волшебником… Сделал бы так, чтобы было больше врачей, меньше нагрузки и больше времени на осмотр пациентов. 15 минут на одного человека — это мало! Терапевту на ставку нужно принять в день до 30 пациентов! Невропатологу — 18. У нас, неврологов, времени на одного — 22 минуты. Этого хватает, если случай простой. А если сложный? Порой и 40 минут недостаточно…
Анатолий НИКОЛАЕВ. Родился 29 ноября 1983 г. в селе Камень-Рыболов Приморского края, в семье егеря. Окончил Уссурийское медицинское училище по фельдшерской специальности, лечебный факультет Владивостокского медицинского института, специализировался по неврологии. Женат, двое детей.