Стоматологические услуги стоят дорого. Даже простая пломба в хорошей клинике обойдётся в несколько тысяч рублей, а комплексное лечение и установка имплантатов – это минус две-три зарплаты. Но кариес не минует почти никого, поэтому за стоматологическое обслуживание по корпоративному полису ДМС работники крупных фирм готовы самоотверженно трудиться и повышать показатели.

Варианты ДМС со стоматологией

Можно выделить 3 типа ДМС:

• корпоративный полис (встречается чаще всего);
• индивидуальная страховка;
• коллективная страховка для небольшой группы людей (друзья, родственники и прочие).

Корпоративные и коллективные страховки стоят дешевле индивидуальных, но предусматривают более жёсткие ограничения (об этом – ниже). По каждому типу ДМС страховщики предлагают несколько программ страхования – от минимальной базовой до неограниченных VIP и премиум пакетов. В среднем их 3-5. Они различаются по количеству и качеству доступных клиник, размеру страховой суммы и числу включенных стоматологических услуг.

«Стоматологическое» всегда дороже стандартного, а неограниченные зубоврачебные услуги увеличивают его стоимость в 1,5-2 раза. По этой причине безлимитные варианты могут позволить себе только топ-менеджеры и управленцы. Стандартный повышающий коэффициент по базовым программам, которыми в массе своей пользуются сотрудники, ниже: он составляет 1,2, то есть 20 %.

Что входит в ДМС по части стоматологии

В числе базовых стоматологических услуг по полису ДМС входит:

• консультации врачей-стоматологов: хирурга, пародонтолога, терапевта;
• диагностические обследования;
• установка и снятие пломб, лечение распространённых болезней – кариеса, пульпита;
• профилактика (удаление отложений с эмали и т.п.);
• рентгеновизиография;
• хирургия – удаление зубов, вылущивание кисты, вскрытие абсцессов;
• анестезия при пломбировании и удалении зубов;
• срочная помощь при острой боли;
• некоторые физиотерапевтические процедуры.

Теперь перечислим процедуры, которые типовая страховка не покрывает:

• лечение хронических заболеваний (за исключением случаев обострений);
• косметические процедуры – отбеливание эмали, замена пломб без предписания врача;
• профилактическая обработка зубов;
• ортодонтия;
• озонирование полости рта;
• протезирование и трансплантация.

Некоторые из этих процедур включены в расширенные программы ДМС, другие всегда находятся вне страховых предложений.

Оба списка приблизительные – окончательный перечень устанавливает страховщик. Однако в целом дело обстоит так.

Корпоративное ДМС со стоматологией

Мы не зря упомянули крупные фирмы – приобрести для своих сотрудников медицинскую страховку могут только серьёзные организации с большой прибылью. Отдельный гражданин тоже может купить ДМС со включенными в полис стоматологическими услугами, но это дорого. Компаниям же страховщики предоставляют скидки на корпоративное страхование.

Условия корпоративной ДМС во многом зависят от количества застрахованных работников. Чем их больше – тем ниже цены и шире пакет услуг. Фирмам со штатом до 10 человек приходится платить за каждый полис на 20-40 % больше, чем сетевым гигантам с сотнями рабочих мест.

Согласно условиям некоторых программ, на стоматологические услуги по медицинскому страхованию могут рассчитывать не только сотрудники, но и члены их семей.

Проблемы корпоративного страхования

ДМС не всегда гарантирует безукоризненное обслуживание в медицинских учреждениях. Но дело не только в обслуживании.

1. Ограниченный выбор медучреждений. Вылечить зубы можно только в той клинике, с которой страховщик подписал контракт. Иногда это 1-2 заведения, которые к тому же находятся на другом конце города.
2. Ограничения по лечению. Например, страховка может покрывать лечение только 2 зубов и самые базовые процедуры. За остальное – установку брекетов, протезирование – придётся доплачивать. Часто встречаются формулировки вроде: «программа страхования действует при условии разрушения коронковой части зуба менее чем на 50%». Но есть и плюс: многие клиники предоставляют скидки на дополнительное лечение пациентам с ДМС .
3. Дефицит средств на лечение. Страховая компания перечисляет клинике деньги сразу за всех застрахованных сотрудников, это почти всегда фиксированная сумма. Если из 100 застрахованных сотрудников придут лечить кариес и ставить пломбы 20 человек, страховая сумма покроет расходы. Если явятся 50 человек, половина из которых в последний раз была у стоматолога 10 лет назад – нет. Начнутся долгие переговоры клиники со страховщиком и пациентами. Чем они окончатся – неизвестно. Не исключено, что застрахованным всё равно придётся оплачивать часть лечения из своего кармана. Эта проблема исчезает, если СК сотрудничает с клиникой по более адекватной схеме: просто оплачивая приходящие счета .
4. Экономия на расходных материалах. Иногда застрахованным по «бюджетным» программам пациентам ставят более дешёвые пломбы. Но это скорее исключение, чем правило.
5. Сниженное качество медобслуживания. За лечение обычного пациента стоматолог получает больший процент, чем за работу с застрахованным по корпоративному ДМС. Поэтому застрахованных направляют к молодым докторам – тем, кто ещё не наработал большую клиентскую базу и активно набирает опыт. Такое тоже происходит не всегда: есть ведь и клиники, где у всех врачей солидный стаж.
6. Запись на приём в неудобное время – например, утром. К тому же записываться нужно заранее, за несколько дней (иногда – недель). Приоритет отдаётся платным пациентам: администраторы клиник оперативнее назначают приём им, чем держателям полисов.

По корпоративной страховке пациента обслужат лучше, чем в государственной клинике по ОМС, но хуже, чем за наличный расчёт или по индивидуальному полису ДМС. Однако это лишь тенденция, а не правило: компания может заключить договор с отличной клиникой, где лечить будут по высшему разряду. Как повезёт.

Что в итоге

Не стоит рассчитывать, что по ДМС получится залечить все зубы бесплатно, в каком бы состоянии они ни находились. Корпоративное ДМС – это хорошая возможность получить базовые стоматологические услуги, но дорогие процедуры всё равно придётся оплачивать самому.

Если с зубами совсем беда, лучше оформить индивидуальную медицинскую страховку. Обычно стоматология становится «довеском» к стандартному полису ДМС, но некоторые компании предлагают оформить полис только на услуги зубного врача. Такая страховка обойдётся в 3-25 тыс. рублей (по Москве), но будет включать только базовые и экстренные услуги по упрощённой программе. Для более полного обслуживания придётся заключать комплексный договор. Может быть, это и впрямь лучший вариант? Рекомендуем посмотреть, помимо стоматологии.

За последнее время я получил на свою почту несколько вопросов, касающихся так или иначе лечения зубов по страховкам ДМС . Отвечая на них, я решил, что эта непростая тема заслуживает отдельного освещения.

В современных российских реалиях даже при прямом обращении не слишком подготовленного пациента за стоматологическим лечением в первую подвернувшуюся клинику (частную или государственную) может возникнуть не мало рисков для его здоровья и кошелька. Многие наверняка сталкивались с различными сложностями при необходимости «общения» со стоматологами – в какую клинику пойти, как выбрать врача, что лучше из предлагаемого стоматологами лечения сделать, как увязать разные, под час противоположные мнения разных врачей, как сделать лечение дешевле, в конце концов как вообще выглядит качественное лечение… и т.д. А уж когда в непростой сам по себе процесс взаимодействия двух сторон включается посредник в виде страховой компании (СК), все становится еще запутанней. Попробуем вместе разобраться в основных подводных камнях, с которыми Вы можете больно столкнуться, если решите поплавать в водоеме под названием «страховая медицина».

Сегодня со стоматологической страховкой по программам ДМС чаще всего сталкиваются работники предприятий крупного и среднего бизнеса, которым руководство оплачивает такую вот составляющую так называемого соцпакета. Это основные пользователи ДМС полисов. Гораздо меньшую группу составляют те, кто покупает страховку самостоятельно за свои кровные. Почему? Да просто, потому что для физлица цена полиса ДМС , включающего стоматологические услуги, довольно высока – несколько десятков, а то и за сотню тысяч рублей в год. Позволить себе это могут немногие.

При этом последнее время появились официальные и полуофициальные схемы, при которых купить относительно недорогие стоматологические страховки могут не только крупные компании (юр.лица) для своих сотрудников, но и любая организованная группа физ.лиц. Ну, например, захотели Вы себе такой недорогой полис, кинули клич среди друзей, знакомых на каком-нибудь форуме в интернете, собрали человек 15-20 и коллективно застраховались.

Есть некоторые страховые компании, предлагающие такие возможности официально. Бывают полуофициальные варианты, при которых небольшое число желающих могут «приписать» к уже существующей группе работников какого-либо крупного юр.лица. Вот так примерно Вы и становитесь счастливыми(???) обладателями полиса ДМС. Теперь перейдем к тому, как именно работает Ваша страховка в стоматологии.

Есть два варианта работы полиса ДМС. Первый – выплаты за лечение «по факту». Т.е. схема упрощенно действует так: СК получает от Вас (или Вашего работодателя) деньги, Вы получаете полис. Далее с этим полисом Вы идете по направлению СК в некую клинику (выбирая из списка доступных), где Вам производят необходимое лечение в рамках оплаченной Вами программы. Далее по факту этого лечения клиника направляет в СК бумаги, описывающие, что Вам делали и зачем, и выставляет счет. СК все это рассматривает, проверяет соответствие проведенного лечения страховой программе, и выплачивает клинике полностью всю сумму, на которую Вы налечились. Такая схема выплат знакома любому автолюбителю, страховавшему своего железного коня по КАСКО, все работает очень похоже. Это, на мой взгляд, самая «здоровая» и цивилизованная схема с точки зрения основных участников процесса – пациента и клиники. Каждый получает то, что он хочет (пациент – лечение, клиника – деньги в полном объеме за все оказанные медуслуги), а все финансовые риски, как ему и положено, несет страховщик. Но такая схема наиболее затратна для СК. Поэтому такие страховки стоят очень дорого, к тому же фактически недоступны физическим лицам. В основном обладателями «фактовых» полисов становятся верхние звенья управленцев в крупных компаниях, которые за своих директоров и главбухов готовы оплачивать весьма недешевые полисы.

Основная масса простых работников, а также покупатели коллективных страховок довольствуются другим типом полиса – «по прикреплению». Здесь схема несколько другая. Вы платите деньги (весьма скромные) за полис в СК. Часть из них страховщик просто оставляет себе. Остальная часть (совсем уж теперь скромная) сразу авансом переводится на счет клиники, к которой Вас «прикрепляют» на весь страховой период (обычно на год). При этом деньги в клинику переводят за весь Ваш застрахованный «коллектив». Дальше Вы и кто-то еще из Вашего «коллектива» приходите в течение года в клинику и пытаетесь вылечить все, что нужно. Т.е. в данном случае финансовые риски лежат уже на самой клинике. Вот эта схема куда менее «здоровая», причем как для стоматологических клиник, так и для Вас. Зато удобная для СК – собрали деньги и никаких рисков. Отдуваются за страховщиков стоматологи. Именно при такой форме взаимодействия треугольник пациент-клиника-СК превращается в тянущих каждый в свою сторону лебедя, рака и щуку из известной басни. К сожалению, именно такие полисы преобладают в массе ДМС. А потому очень многие пациенты сталкиваются с негативом от такого страхового лечения. Давайте дальше посмотрим, с каким именно и откуда он берется…

Представьте себе, что Ваш страховой полис «по прикреплению» - это одеяло. Причем поскольку стОит он очень мало, то это мааааленькое такое односпальное одеяльце. Снаружи холодно и неуютно, а укрыть им надо троих. Как это сделать? Очень сложно, не правда ли? Если положить его вдоль, то хватит одному… ну если очень плотно прижаться друг к другу и лечь экономно «бочком», то двоим. Третий точно останется голым. Можно положить поперек - хватит всем. Правда у всех полтуловища будет торчать из-под одеяльца и замерзать.

Так вот при страховании «по прикреплению» одеяльце стелят именно вдоль, причем СК, по праву сильного и наглого уже точно застолбила себе одно из двух комфортных мест. Кто третий лишний? Все правильно. Либо это клиника, либо пациент (и чаще всего именно последний, т.к. пациенты обычно мало знакомы с «правилами игры»). А бывает так, что и оба сразу.

Возникает резонный вопрос: зачем им обоим это надо? Ведь под теплым одеялом, пардон, третий всегда лишний, если это только не какие-то изощренные забавы.

Зачем такой тип страхования пациенту более-менее понятно. Подавляющим большинством пользователей таких страховок, как я уже выше писал, являются работники крупных предприятий. Дает начальство такой подарок… и то хорошо. Дареному коню в зубы, как известно, не смотрят. Ну а те, кто покупает самостоятельно такие страховки, обычно рассчитывают за цену полиса в 5-7-10 тыс. рублей вылечить весь рот, таким образом, сэкономив круглую сумму по сравнению с лечением за наличные деньги.

Зачем стоматологические клиники идут на заключение договоров обслуживания таких страховок? Если очень нужны деньги. Ведь вначале страхового периода СК перечисляет клинике авансом сумму сразу за всю группу застрахованных. Деньги есть деньги. Они никогда лишними не бывают. Правда потом приходится крутиться, чтобы такая быстрая прибыль не обернулась еще бОльшими расходами в течение года. Ведь, фактически, стоматология берет на себя роль СК. В этом и есть самое слабое место такой схемы ДМС. Допустим, за 200 человек СК получила 1 млн. руб. (по 5000 руб за полис). Оставив условно 400 тыс. руб себе (вопрос – за что???), 600 тыс. она перечислила на счет клиники. Цифры условные, но отражающие реальность. Хорошие деньги получила клиника? Отличные. Тем более их сразу можно пустить в оборот, закрыть срочные бреши в бюджете, выплатить часть кредита за помещение или оборудование, если клиника только-только открылась. Но теперь представьте, что в расчете на каждого прикрепленного к этой клинике пациента, осталось по 3000 рублей на брата (т.е примерно стоимость 1-2 пломб). И это в течение всего оставшегося года. А если каждый застрахованный начнет приходить и требовать лечения не 1-2 несложных кариесов, а весь рот… да еще и не только кариесы, но и более дорогое лечение каналов. Вот это и есть те самые риски, которые СК перекладывает на плечи стоматологов, и некоторые охотно эти риски берут. А потом «крутятся», чтобы не оказаться в накладе. Каким образом?

Cамый банальный вариант – экономия на материалах...

На самом деле, цена расходников в общей стоимости лечения не так значительна, поэтому экономить здесь вроде бы и нет большого смысла. Но… для многих хозяев стоматологического бизнеса, особенно не являющихся врачами, копейка рубль бережет. Приходилось неоднократно сталкиваться с тем, что для страховых пациентов не используются наиболее качественные и современные, а потому более дорогие методики и материалы. Однажды довелось услышать, что руководство одной из клиник приказало врачам вместо световых пломб страховым пациентам ставить самые дешевые химические. При этом для отвода глаз было велено светить на них лампой. Это, конечно, пример обмана и из ряда вон выходящей жадности и глупости. Но ведь Вы никогда не узнаете достоверно, что и как Вам налечил стоматолог.

Еще один наиболее распространенный ход – экономия на зарплате врача...

Чаще всего доктора в коммерческих клиниках имеют некий процент от суммы, уплаченной пациентом за лечение. Так вот за работу со страховыми пациентами этот процент заметно снижается. Т.е. за одинаковое лечение одинаковых зубов врач получит больше, если Вы лечитесь за свой счет, и гораздо меньше, если Вы – страховой пациент. Таким образом, создается ситуация, при которой высококлассным востребованным специалистам становятся совершенно не нужны такие вот пациенты. В самом деле, если к доктору пациенты ломятся на прием, создавая очередь на неделю-две вперед, зачем ему работать со страховыми и получать за них меньше? В итоге, клиенты СК записываются администраторами к наименее загруженным врачам. Что значит «менее загруженный» стоматолог? Это может быть не очень умелый врач, вокруг которого не собирается своя собственная коалиция из благодарных пациентов, их знакомых, родственников и друзей. А может быть молодой неопытный, который недавно встал со студенческой скамьи и еще не успел набрать свою базу пациентов. И в том, и в другом случае это обстоятельство вряд ли поспособствует хорошему результату лечения. Если к этому пункту вспомнить, что страховой полис «по прикреплению» подразумевает ограничение выбора клиники (иногда вплоть до 1 варианта), то становится ясно, что Вас заталкивают в наименее востребованную стоматологию к наименее востребованному специалисту. Т.е. Вас лишают хоть какой-то возможности выбирать. Получить в таком случае высокое качество практически нереально. Ведь и в случае неограниченного выбора, сделать его непросто, а когда и выбора нет… как показывает жизнь, легче всего Вы напоритесь на недобросовестность.

Следующий "финт ушами" - отдельная запись для страховых пациентов.

Нередко пациенты с полисом ДМС "по прикреплению" сталкиваются с тем, что на лечение записаться не так-то просто. Администраторами предлагаются наиболее неудобные временные промежутки, в которые клиника наиболее часто простаивает (скажем, в основном утренние часы), к тому же посещения назначаются с большими интервалами по времени. Т.е. если за наличный расчет Вы сможете записаться к доктору хоть завтра, то по страховке к нему же Вам предложат время через пару-тройку недель. Иногда это делается, чтобы пациент «не частил» с походами в клинику и не успел полечиться на большую сумму, а также в надежде, что Вы не станете столько ждать и какие-то зубы полечите за «живые» деньги.

Не менее популярный вариант - давление на пациента с навязыванием услуг поверх страховой программы за наличный расчет.

Если Вы пришли полечить 1 зуб, а у Вас есть еще десяток, не попадающих под программу, Вам настойчиво будут советовать их лечить здесь и сейчас. Также будут убеждать в необходимости дорогостоящих нестраховых процедур – брекетов, установки имплантов, протезировании. Кроме того, частенько можно из страхового случая сделать нестраховой. Допустим, встречающееся в каждой первой страховке условие «лечение зубов, разрушенных более чем на 50%, не попадает под программу» очень легко интерпретировать в свою пользу. Кто и как считает эти 50%? Все на глаз. Так что всегда несложно сказать, что «Ваш зуб сильно разрушен, больше 50%, поэтому это не страховой случай, платите деньги». Хуже того, врач намеренно может увеличить дефект, убрав здоровые ткани сверх необходимого, дабы «съехать» со страховки. И Вы это никак не сможете проконтролировать. К сожалению и такое встречается.

Игра в "подслеповатого дантиста".

Является отражением отсутствия интереса со стороны клиники в лечении большого количества зубов по копеечной страховке. Заключается "игра" в закрывании глаз дантистом на проблемные зубы. Т.е. при плановом осмотре доктор намеренно «не замечает» дефекты на зубах, чтобы не пришлось их лечить. Руководство некоторых клиник дает строгую установку на это счет, чтобы лечили только то, на что сам пациент ткнет пальцем. В итоге Вы уходите с мыслью, что у Вас все в полном порядке, а через год-два вместо банальных кариесов приходится лечить уже пульпиты, ставить коронки и т.п. Т.е. проблемы элементарно запускаются. Правда, с этой ситуацией справиться несложно. Можно перед посещением клиники, к которой Вы прикреплены, пройти осмотр в паре-тройке других клиник. Он, как правило, стоит копейки, а то и бесплатен. Но Вы получите наверняка более объективное представление о своих зубах. Дальше Вы просто идете лечить все обнаруженное по Вашей страховке, усердно тыкая пальчиком во все проблемные зубы, говоря, что они Вас БЕСПОКОЯТ. Тогда Вам их не смогут не заметить и не полечить. Потому что в противном случае можно жаловаться в СК.

Пожалуй, это основные неприятные вещи, которые могут поджидать пациента в этой довольно мутной воде ДМС. Во всех случаях, когда Вы обнаруживаете что-то из описанного, Вы должны звонить в свою СК с жалобой. Это единственный вариант как-то влиять на недобросовестные стоматологии и их руководство. Если на клинику будет много нареканий, то, вполне вероятно, СК не захочет больше связываться с ней и отдавать ей своих клиентов на будущий страховой год. Другое дело, что далеко не всё из описанного выше Вы сможете оценить и увидеть. А это только основные, лежащие на поверхности и применяющиеся повсеместно недобросовестные схемы работы в страховой медицине.

Какой же из всего этого следует вывод? Страховка – зло? Однозначно на этот вопрос нельзя ответить. Полисы ДМС с выплатами по факту – абсолютно нормальное здоровое явление. Хотя и встречаются гораздо реже авансовой системы выплат с полисами «по прикреплению». А вот последние, как раз, являются источниками повышенной опасности в первую очередь для пациента. Ведь изначально и СК, и стоматологическая клиника знают, зачем им это нужно, хорошо разбираются в правилах игры, а пациент обычно - нет.

Безусловно, я намеренно рассказываю именно о недостатках и перегибах в этой системе. Ибо кто предупрежден, тот вооружен. Конечно, не обязательно Вам придется "воевать". Существуют добросовестные стоматологии, которые абсолютно честно исполняют свои обязательства перед страховыми пациентами. Значит это все-таки возможно? Да, но это как раз тот случай, когда "третьим лишним" под теплым одеяльцем становится клиника. Поэтому, как мне кажется, такая форма работы может быть интересна добросовестному медучреждению лишь на определенном этапе. Если, например, клиника только открылась, ей нужен какой-то поток первичных пациентов, который поможет загрузить врачей работой. Для клиники в таком случае это будет своего рода рекламная кампания, ради которой можно честно исполнять свои обязательства, обеспечивая качественное лечение, и даже поначалу войти из-за этого в небольшой убыток. Если клиника будет работать хорошо, то она быстро наберет свою базу пациентов. Довольные страховые пациенты будут приводить туда своих друзей и знакомых, у которых уже не будет страховок, а будут «живые» деньги… да и по окончанию страхового периода некоторые страховые пациенты уже привыкают к своему врачу и остаются лечиться за наличные деньги. Кроме того, перезаключая договор на одну и ту же группу людей (например, работников одной и той же крупной компании) со СК из года в год, клиника может рассчитывать, что большинство санировавшихся вначале пациентов, уже не будет обращаться за помощью в дальнейшем. А значит деньги, перечисляемые за них, уже пойдут в плюс в финансовом балансе стоматологии. Так что все как всегда зависит от порядочности руководства (в основном) и врачей (все-таки они во всяких нехороших схемах лишь исполнители). Если же клиника хорошо загружена, имеет в своем штате стабильный профессиональный коллектив, нацелена на высококачественные услуги, то работа со страховыми пациентами ей вряд ли будет интересна.

Подытоживая... Все же я не рекомендую создавать себе дополнительные сложности при выборе стоматолога, и оплачивать из своего кармана совершенно ненужные услуги посредника в виде СК. Так или иначе, покупкой дешевого полиса всегда движет желание сделать весь рот за 3 копейки и чтобы непременно суперкачественно. Такие мотивы до добра обычно не доводят. Ну а если страховка ДМС идет бонусом к Вашей зарплате, то просто знайте, какие именно проблемы Вас могут ждать при ее использовании.

Ситуация, с которой наверное сталкивались многие обладатели полиса ДМС с оплатой стоматологии, когда страховая отказывается оплачивать лечение зуба. Стоматолог отправляет с обострением домой - «записывайтесь на прием», не говоря ни слова про то что следующий прием и лечение будут не по страховке.

В заметке расскажу как удалось сделать КТ челюсти с записью на диск, что такое формат данных DICOM и с помощью каких open source программ с ним можно работать. А также как и где мне удалось найти стоматологическую помощь.

Больше всего в этой истории меня разозлило что меня не проинформировал стоматолог на первой консультации 19 февраля о диагнозе, прогнозе - о том что лечение длительное и будет проходить за мой счет и не факт что поможет. Пришел с распухшей десной, меня отправили в рентген кабинет. Принес снимок врачу, попросили подождать под кабинетом. Вышла медсестра и сказала: «У вас проблемы с корнем зуба, надо лечить. Записывайтесь на прием!» Уезжал в отпуск из Москвы на неделю. Сразу по возвращению, записался на прием к ее коллеге, у которой до этого полтора года назад был на приеме и лечении.

После второго приема, только на котором меня проинформировали что все лечение будет за мой счет, позвонил в колл центр страховой. Хотел выяснить не ошиблась ли стоматолог. Сразу предупредил что в целях улучшения качества обслуживания я записываю разговор . Пытался выяснить причину почему мне не была оказана мед помощь по страховке. В первой беседе мне предложили дать трубку врачу, хотя я звонил из дома. Предложил сотруднице страховой самостоятельно сделать запрос в поликлинику, до этого момента все взаимодействие страховая - медучреждение проходило без моего участия. После этого меня попросили подождать и сказали что заявку приняли и сотрудники рассмотрят ее на следующей неделе и свяжутся со мной. Заявку я оставил 27 февраля, в день второго приема.

10 марта я перезвонил в колл центр страховой узнать результаты. А мне надо продолжать лечение. Мне сказали что в системе есть моя заявка, но сотрудники еще не занимались ей и скоро приступят к ее выполнению. Тут следовал резонный вопрос почему за целую рабочую неделю никто ей не занимался. После этого меня перевели на линию куратора.

Куратор говорила что поликлиника не дает доступ к моей мед карте. После расспросов ее и вопросов что конкретно мне делать чтобы продолжить лечение, мне порекомендовали записаться на прием к тому же стоматологу и когда я приду, позвонить ей и дать трубку врачу. Я записался по телефону на прием.

На следующий день мне позвонила куратор и сказала что врач сама созвонилась со страховой. Что зуб разрушен более чем на 50% и поэтому это не страховой случай и что я обратился не в момент обострения. Я знал что на момент обращения зуб был депульпирован, но пломба не на пол зуба. Тогда я спросил почему в момент обострения меня отправили записываться на другой прием и не оказали помощь. Я начал задавать вопросы как определяют больше или меньше 50% по одному снимку?) Ответов не получил, мне повторяли мантру что случай не страховой и решение принимает доктор. Но очень рекомендовали продолжить лечение и все равно сходить на этот прием. Я позвонил в поликлинику и отменил прием заранее.

Задал вопрос специалисту отдела сопровождения из страховой компании, где в копии писем были барышни из административного персонала с моей работы, занимающиеся страховками сотрудников.

Мое письмо в страховую

Почему при объективных показателях на обострение мне не была оказана медицинская помощь в рамках договора ДМС при моих жалобах на отечность десны в области 36 зуба, боль при накусывании и ноющие боли на протяжении недели до приема, кровоточивость десны. Почему страховая компания не проконтролировала нарушение прав застрахованного по обращению и не предоставила объективные данные об отказе в обслуживании по договору?

На основании каких объективных данных страховая компания и доктор делают выводы о пломбированности зуба, как вычисляется больше или меньше 50% Это объем пломбированности всего зуба, масса пломбы, объем пломбы во всем зубе или только коронковой части зуба? Как проводилось это заключение и как документально вы его подтверждаете? Была сделана только одна проекция рентгеновского снимка! Мне интересно как вести себя в подобной ситуации в будущем, когда по каким-либо причинам врач заинтересован в проведении работ не за счет страховой компании, а за счет пациента. Я не нашел этот пункт в своем договоре про лечение и более 50% пломбированности зуба.

В ответ из страховой выслали word документ с приложением к договору, которое я должен был подписать и выслать скан.

Краткая выдержка интересных пунктов:

• Страховщик может осуществлять обработку моих персональных данных в течение действия Договора страхования, а так же в течение 25 (двадцати пяти) лет после прекращения его действия .
• Предоставляю Страховщику право осуществлять все действия с моими персональными данными
• Настоящее согласие дано в момент подписания Договора и действует бессрочно .
• Я знаю, что имею право в любой момент отозвать своё согласие посредством направления Страховщику соответствующего письменного уведомления, которое должно быть направлено в его адрес заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Страховщика. Я знаю и согласен с тем, что Страховщик вправе рассматривать указанное уведомление как мое волеизъявление о расторжении Договора в отношении меня, в связи с чем я буду снят со страхования по Договору не позднее 3 дней с момента получения указанного уведомления.

Резюме: если не нравится что можно делать все с твоими пресональными данным в ближайшие 25 лет с чем должен быть согласен бессрочно, тогда мы прекратим твое обслуживание по договору…

Я отправил это согласие в отредактированном виде, что я разрешаю РЕСО делать необходимые для их работы действия с моими данными в рамках данного договора ДМС, в т.ч. для проверки качества медицинского обслуживания по договору страхования.

Написал что ходил в поликлинику пообщался с административным сотрудником в поликлинике по поводу доступа страховой компании к моей медицинской карточке и информации о лечении. Меня уверили что каждую неделю представитель страховой компании приходит к ним и получает доступ к историям болезней своих клиентов. Я спрашивал нужно ли мне написать заявление с просьбой предоставить доступ к моей мед. карте, на что получил ответ что страховая компания и так имеет необходимый доступ к историям болезней.

Получил следующий ответ:

Игорь, дело в том, что данное согласие является неотъемлемой частью договора ДМС и должно быть подписано в том виде, в котором оно приложено к договору, в момент вступления договора в силу.

Заверьте и точка!

Попытка привлечь к переписке юриста с работы не помогла мне с лечением по ДМС. Ладно, дареному коню - в зубы не смотрят , буду выяснять как не попасть впросак в будущем и пытаться найти качественное лечение самостоятельно. Сначала нашел про мотивацию стоматологов и страховых компаний, и на нескольких форумах переписка врачей и пациентов описывала почти такие же проблемы.

Пошел в поликлинику, взял выписки с карты платных услуг - заверенная печатью поликлиники ксерокопия. А вот первичный прием был в карте по ДМС и меня отправили к тому же врачу которая не стала меня лечить при обострении. 2м стоматологам в этой поликлинике я уже не доверяю. Карту ей доставили, но мне сделали не ксерокопию страницы из карты, а распечатку на принтере текста с печатью доктора. Не дали снимок (и не сделали копию), по которому я бы смог продолжить лечение в другой клинике. Читаю выписку "… Пломба в 36 зубе составляет больше 50%.… Рекомендовано: ревизия каналов 36 зуба за счет пациента". Интересно, это была телепатическая рекомендация!? Мне это не озвучивали и письменно не выдавали. Проблема этой ситуации, на мой взгляд, совсем не в объективных данных про то больше или меньше 50% зуба разрушено, а в изначальной мотивации и подходе к пациенту по данной страховке у врача и страховой.

Стояла временная пломба, обострение могло опять начаться со дня на день. Вот я с выписками, да еще и без снимка корня зуба. Куда идти лечиться?

Не знаю как вы, а я не верю платным клиникам в Москве. Обычно посещение их заканчивается предложением сдать анализы на 15тр и лечить от красной волчанки (привет доктор Хаус) или от helicobacter pylori - не важно с какой жалобой изначально пришел.

Поэтому вооружившись поисковой системой, начал просматривать государственные стоматологические клиники. Мой выбор пал на
Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии - ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» . Выбрал их после изучения их сайта, прейскуранта и научных публикаций. Была надежда, что квалификация врачей в одном из ведущих НИИ стоматологии соответствует статусу учреждения, а лечение проводится на основе современных методик. Интересно было даже почитать диссертацию врача из этой клиники в интернет про анализ рентгеновских снимков корней зубов и их КТ, обработки статистики по результатам лечения и т.п.

Заехал в субботу, пообщался с сотрудницей в регистратуре. Сказали что экспертиз по поводу разрушения зуба они не делают, компьютерная томография работает в будни, но лучше прозвонить и узнать т.к. томограф в последнее время бывает что не работает. Дома распечатал список из нескольких мед. учреждений делающих КТ челюсти.

В понедельник спал плохо - началось обострение. Во вторник рано утром, с распухшей десной, приехал в ЦНИИС делать КТ за свой счет перед приемом стоматолога. Томограф не работал, позвонил на КТ в институте Сеченова и там не работал.

Поехал на Калужскую в «Российский научный центр рентгенорадиологии» (РНЦРР), дозвониться туда мне так и не удалось. И понял почему - там очереди были в десяток-другой окон, очень много людей стояли и ждали своей очереди. Предполагаю, что со всей страны: кто-то обследоваться, кто-то лечиться. Благо там была электронная очередь . Через час-полтора мне удалось сначала записаться в одном окошке и завести карту, а в другом оплатить обследование. Несмотря на огромные очереди и нервозность людей в них, сотрудницы были очень вежливы . Записали меня на обследование только на свободное окно в 4 вечера этого дня. Но как оказалось, что почти сразу после оплаты я бы смог сделать КТ, просто сотрудницы в регистратуре не знали про это. Вечером отпросился с работы и поехал делать КТ нижней челюсти.

Врач и медсестра оказались очень вежливые и симпатичные барышни. У них был конец рабочего дня, пусто под кабинетом и ждали только меня по записи. С распечатками и заключением результаты были бы готовы только на следующий день, а я не мог ждать еще день - десна болела. Попросил только запись на носитель и через минут 15-20 я получил снимки на DVD диске.

С результатами помчался в поликлинику ЦНИИС чтобы успеть до конца рабочего дня. Узнал что моя программа ДМС действует у них и пошел на прием к терапевту-стоматологу с жалобами на боль. Я был приятно удивлен отношением. Рассказал доктору про свои злоключения со страховой, показал распухшую десну и злополучный зуб, показал все выписки что у меня были. Сказал что у меня с собой есть диск с КТ исследованием. Но как оказалось компьютера в кабинете не было и у коллег на этаже тоже. Мы с врачом пошли к рентгенологам на другой этаж. В тот день не работал только томограф, но компьютер и софт в кабинете был исправен. Так что мне повезло! Повезло, да не совсем… Диск очень медленно читался.
И до конца рабочего дня этого отделения оставалось мало времени. Меня отправили делать еще один снимок зуба. Через минут 20-таки врач вышла от коллег грустная. Вот тут я насторожился. Что может расстраивать врача в НИИ!? Но оказалось что просто зуб нет смысла лечить по результатам КТ - объем кисты достаточно большой, она заходит под центр зуба и в зубе есть трещина. Удалить зуб в этом случае наилучший вариант. Тут уже я расслабился, что жить буду)))

Врач сходила к хирургам на другой этаж и проконсультировалась с ними. Написала заключение и отправила меня на удаление. На мой случай врач потратила около часа времени, ходила с этажа на этаж. Для меня очень необычна была такая забота и попытка разобраться в моей проблеме. Профессионализм врача и отношение приятно поразило!!!

До удалении зуба и кисты, около получаса ждал у регистратуры решения страховой по поводу оплаты лечения. Это было в самом конце рабочего дня!!! Удаление оплатили, а заполнение костного дефекта челюсти биокомпозицион­ным материалом отказались оплачивать. Поминая экономию страховой добрыми словами, я оплатил через кассу 1750руб. чтобы уменьшить риск осложнений после хирургического лечения и ускорить процесс восстановление челюсти.

Удаление было сложное, зуб не поддавался, сломался корень во время удаления. Анестезия позволила наблюдать за процессом без страха) Спасибо доктору и его коллегам , они задержались после рабочего дня еще на минут 20 чтобы доделать свою работу. Прочистили кисту, заполнили биокомпозицион­ным материалом после удаления, медсестра зашила десну. Через неделю съездил снял швы, другая доктор дала мне рекомендации, прочитала небольшой ликбез по анатомическому строению челюсти и как правильно чистить зубы)

Моя знакомая порекомендовала не затягивать с продолжением лечения и ставить имплантат, если решился. Это уже полностью будет за мой счет. Она как раз изготавливает коронки, дала советы и рассказывала про то что при отсутствии нагрузки на челюсть на месте удаленного зуба кость истончается и челюсть деформируется. Буду ставить имплантат, не хочу умереть как старый слон у которого износились зубы;-)

Все изображения в статье подготовлены с помощью open source программ.

Немного про формат данных: DICOM - стандартизованный формат обмена медицинской информацией и метаинформацией. На выходе из компьютерного томографа это самое стандартное что есть! Как раз в этом формате попросил записать результаты КТ на диск.

Программа InVesalius - для реконструкции 3D из DICOM снимков. Достаточно простая в использовании и не столь многофункциональна как 3D slicer. Но зато быстро позволяет добиться результата. Так я получил 3D модель лицевой части, повращал свой череп во вьюпорте и воскликнул «бедный Йорик!».

3D slicer намного более функциональный пакет чем InVesalius. 3D slicer для ученых-медиков, как Blender для 3D графики. Функциональный, но надо потратить время на изучение. У меня нет столько свободного времени и желания углубляться в этот софт. Лучше я продолжу писать статьи про аспектно-ориентированное программирование, а эти программы оставлю студентам-медикам и ученым. Для меня стало неожиданностью что столько медицинских программ есть в open source!!!

Снимок сделан после второго приема и удаления старой пломбы и поврежденных тканей зуба, по визуальной оценке зуб разрушен менее чем на 50%

Стоит временная пломба, но она уже начала разрушаться.

Анимация всех «срезов» зуба и кисты томографом

Использовал Imagemagic для кадрирования растра и сбора гиф анимации из отдельных снимков, а также инструмент командной строки dcm2pnm из пакета dcmtk:OFFIS DICOM toolkit command line utilities
dcm2pnm для извлечения растровых данных из формата DICOM
convert -delay 100 -loop 0 *.pnm animate.gif

Ручной процесс сегментирование изображения 36 зуба на КТ в InVesalius очень напоминает процесс создания маски кистью в растровом редакторе.


Автоматическое сегментирование изображения захватывало все костные ткани в изображениях и поэтому не подошло. Если интересно чтобы записал скринкаст процесса создания модели, пишите в комментариях.

В завершении этой фотосессии, сделал 3D модель коронковой части 36 зуба после сегментации вручную срезов томографии.
После лечения зуба за свой счет- это тот же объем что и на фото выше. Интерфейс InVesalius

Интересно, удавалось ли другим пациентам в такой ситуации доказать реальную степень разрушения зуба. Делает ли какая-либо клиника такую экспертизу? Теоретически, модель зуба может быть объективным аргументом в споре со страховой. По-моему отличная тема для диссертации стоматолога!!!

Спор c ДМС я не выиграл, так как зуб не было смысла лечить. Но благодаря этому спору и попыткам вылечить зуб, я сохранил свое здоровье, узнал чуть больше о страховой медицине, познакомился с open source научно-медицинским ПО и нашел учреждения в Москве где мне не страшно обследоваться и лечиться.

Теги:

• компьютерная томография
• ДМС
• страховые компании
• обслуживание клиентов
• медицина

Добавить метки

Стоматология Аналитика

ДМС и стоматология: тонкости для непосвященных

2017-09-01

Добровольное медицинское страхование — возможность получить услуги достойного профессионального уровня, но при этом за меньшую цену, считает Марина Колесниченко , стоматолог-терапевт, главный врач Beauty Line. Она рассказывает, в чем преимущества полисов ДМС для пациентов стоматологий, что входит в стандартный набор страховых процедур и на какие детали нужно обратить внимание во время заключения договора?

Чаще всего ДМС позволяет воспользоваться услугами терапевтической стоматологии. Пациент может обратиться к врачу с жалобами на кариес, острую боль, пульпит. Также по ДМС осуществляется лечение периодонтита, удаление зубов, вскрытие абсцессов. Есть и диагностические услуги: ортопантомограмма (исследование челюсти с помощью рентгена раз в год) и прицельные снимки, которые делают в ходе лечения. Также пациент может раз в год проходить профессиональную гигиену для профилактики болезней зубов и десен.

Из ДМС исключены, в первую очередь, работы по реставрации и восстановлению эстетики улыбки, исправление прикуса и ортодонтическое лечение, а также услуги имплантолога и протезирование зубок. Здесь речь идет о стандартном полисе, однако нередко компании приобретают для своих топ-менеджеров полисы уровня VIP, где перечень услуг определяется индивидуально. Туда уже может входить имплантация, протезирование и т. д.

У пациента существует два варианта приобретения полиса ДМС по стоматологии. В одном случае он получает страховку от работодателя, в другом — приобретает ее самостоятельно у страховой компании. Но всегда перед обращением в клинику стоит ознакомиться с перечнем услуг по договору и условием их предоставления.

Как выбрать подходящий полис?

Когда вы решили приобрести полис самостоятельно, то сначала необходимо подобрать стоматологию. Для этого в первую очередь следует обращать внимание на уровень качества медицинских услуг, квалификацию персонала, техническую оснащенность. Затем выясните, может ли страховая компания, с которой сотрудничает клиника, прикрепить вас как пациента к программе ДМС, либо же вы можете обратиться в страховую компанию, которая работает с несколькими стоматологиями и выбрать подходящую по условиям страхования.

После заключения договора для получения медицинской помощи вам достаточно назвать номер полиса. Дальнейшие согласования происходят без вашего участия. после проведения необходимых работ сам занимается заполнением карты пациента, а затем пересылает счет в страховую компанию для дальнейшей оплаты.

Очень важно сразу же внимательно прочитать договор, чтобы узнать, какие услуги будут вам доступы после получения полиса. Так, например, в условиях может быть указан лимит, определяющий, сколько именно зубов вам можно вылечить в течение года, или присутствовать другие критичные ограничения. Все это следует выяснить еще на этапе покупки полиса, чтобы не было недоразумений и скандалов уже в ходе лечения, а также не возникли внезапные траты, на которые вы не рассчитывали.

Когда платит работодатель?

Существует вариант предоставления пакетных услуг, когда мы имеем дело со страховой компанией и организацией, которая готова платить за своих сотрудников. При этом договаривается об обслуживании работников той или иной организации. Обычно это крупные международные или российские предприятия, в том числе государственные.

Такие полисы, как правило, имеют определенный бюджет, который закладывается на каждого сотрудника. При этом объем услуг, которые может оказать клиника таким пациентам естественно лимитирован заложенным бюджетом. Тем не менее при работе с такими крупными коллективными клиентами клиника имеет возможность снижать прайс, что позволяет нивелировать некоторые ограничения и по-прежнему оказывать .

Как правило, к таким полисам уже прикреплены определенные клиники, с которым у страховой компании заключен договор. Если же вы желаете лечиться в стоматологии, не входящей в список, обозначенный на полисе, это можно попытаться осуществить. Следует обратиться в страховую компанию, выдавшую вам полис, с письменным заявлением и указать, к какой клинике вы хотели бы прикрепиться. В некоторых случаях страховая компания пойдет навстречу своему клиенту и предоставит ему право лечиться там, где он хочет, но следует принимать во внимание и возможность отказа.

Каковы преимущества для пациента?

Конечно, в основном это возможность сэкономить на врачах и профессиональном уходе за зубами, что особенно актуально для тех, кто страдает от множественного кариеса или нуждается в замене большого числа старых пломб на новые.

При этом пациент все так же может в любое удобное ему время и получить качественную услугу вовремя. Главное — выбрать клинику, с которой он готов работать и которая работает по этой программе.

Проблема: почему клиники не работают по ДМС?

Чтобы работать со страховыми компаниями, сотрудники должны быть правильно обучены. У страховых компаний есть определенный, довольно жесткий список требований по заполнению медицинской документации, по ведению карт. Он отличается от общепринятого, например, в области номенклатуры. Если эти требования не выполнять, не поступит оплата. Не каждая клиника готова нести дополнительные затраты на обучение персонала новым принципам работы.

Также и страховые компании не сотрудничают с теми лечебными учреждениями, цены в которых превышают средний уровень, поскольку бюджет на каждого пациента лимитирован.

Существуют стоматологии, которые работают в секторе «эконом» и также осуществляют прием пациентов по полису ДМС. В некоторых случаях, чтобы минимизировать свои затраты и получить какую-то прибыль, они используют бюджетные материалы или привлекают низкоквалифицированных докторов. Уважающая себя клиника не делает различий между пациентами, пришедшими по полису ДМС или за собственный расчет, применяет все те же материалы, технологии, записывает на прием к одним и тем же врачам.

Еще одна проблема для клиники при работе со страховыми компаниями — долгие согласования и в результате отсроченное на несколько месяцев осуществление оплаты по договору. Клиника вполне может на это пойти, если речь идет о сотрудничестве с крупными игроками отрасли, завоевавшими доверие на рынке.

Полис ДМС — возможность для пациента несколько сэкономить на лечении зубов, особенно если ему предстоит большой объем работ. Для клиники при этом нет никакой разницы, кто будет оплачивать оказанные ей услуги: сам пациент, либо страховая компания, его представляющая.

Фото из открытых источников

ДМС в России – молодая отрасль личного страхования. Потому при всей привлекательности ее перспектив, недостатков у нее хватает. В частности, один из недочетов российского полиса – широкий перечень исключений. Это считается особенностью отечественного полиса медицинского страхования – в него почти всегда не входит:

• оплата лечения особо тяжких заболеваний: онкологической группы, ВИЧ, СПИД, диабетов, болезней, которые приводят к инвалидности I и II второй групп;
• получение справок для водителей, посещения бассейнов и т. д.;
• помощь в лечении наркомании или алкоголизма;
• лазерное лечение зрения;
• услуги психолога, логопеда, мануального терапевта, кардиохирурга.

Но то, что в программы редко включено протезирование, не сугубо российская особенность. С данной формой медицинских услуг есть сложности повсюду. А ключевая причина того, что протезирование часто исключается, – «западная». Страхование в России развивается на технологиях Запада, а в Европе и США застраховать данный риск сложно даже сегодня.

Все ли можно включить ДМС?

Но история личной страховки в РФ – это не то, что интересует отечественного страхователя. Ему важно понять, что входит в ДМС , может ли он учесть услуги по протезированию в полисе. Ответ положительный: протезирование может быть включено в договор со страховщиком, но с некоторыми оговорками:

• как правило, СК согласны принять на себя такой дорогой риск только в рамках стоматологических услуг: в покрытие включается протезирование зубов с подготовкой к процедурам;
• в 99% случаев ДМС с протезированием – это программы ценового класса «премиум», расширенная страховка, которую могут себе позволить не все;
• на российском рынке только крупные серьезные страховщики учитывают протезирование в своих программах.

И страховщиков в каком-то смысле можно понять. Логика их рассуждений прозрачна: если человек хочет включить в свой полис такое сложное лечение, значит, он подозревает, что ему оно понадобится. То есть знает о своем здоровье то, чего не говорит страховому партнеру.

А это уже приравнивается к мошенничеству. Нельзя страховаться, чтобы решить старую проблему со здоровьем, ДМС-страхование покупается на непредвиденные случаи заболеваний.

Даже если лечение включено: это надо знать

Есть еще одно важное уточнение, о котором страхователю полезно узнать. Когда протезирование включается в программы добровольного медицинского страхования, это не дает гарантий оплаты услуг по установке протеза – зубного или ортопедического.

1. Страховая компания может уточнять в своем полисе: зубное протезирование входит в страховое покрытие только при условии, что необходимость в протезах возникла в результате травм челюстно-лицевой зоны. Разрушение зуба из-за недолеченного кариеса в этот риск не входит.
2. Часто в стоматологических программах прописано: протезирование зубов по ДМС оплачивается, но – строго в части стоимости протезов и подготовительных процедур перед их установкой. Имплантаты, вспомогательные материалы, реабилитационная терапия – все это в зону покрытия не входит.
3. Включаться может только «дешевое» протезирование без использования дорогих материалов (драгоценных сплавов, импортной керамики).

Важные моменты для страхователя

Если в ДМС протезирование частей тела учтено, следует внимательно изучить список ЛПУ страховщика. Может случиться и так, что в этом перечне попросту не найдется клиники, которая занимается подобным лечением. Тогда переплата за более полный набор болезней будет бессмысленной.

Обычно зубопротезирование является частью комплексной программы, предлагаемой корпоративному клиенту. В договора для частных лиц его включают реже. Но с зубными протезами ситуация все-таки обстоит лучше, чем с ортопедическими или слуховыми.

Стоматологию с протезированием по ДМС застраховать можно – надо только вычитать условия программы, чтобы страховка сработала. А вот протезирование частей тела в России пока застраховать достаточно сложно. И за него придется прилично доплатить.