Полис Обязательное медицинское страхование - это система, позволяющая бесплатно получать большинство медицинских услуг в любом регионе. Она работает следующим образом: каждый месяц все, кто работает в РФ, делают отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования. Эти средства поступают в страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС. А уже они оплачивают работу сотрудников поликлиник, больниц, диспансеров и других медорганизаций - по количеству обслуженных больных и предоставленных им услуг.
Чтобы вам оказали медицинские услуги бесплатно, вы должны подтвердить, что вы находитесь в системе ОМС. Это можно сделать, предъявив полис ОМС.
">обязательного медицинского страхования (ОМС) - документ, подтверждающий ваше право на бесплатную медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях по всей территории России.2. Как оформить полис ОМС?
Для оформления полиса ОМС вам понадобятся:
- паспорт или временное удостоверение личности, если вы его меняете;
- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
Если вы оформляете полис ребенку, вам понадобятся:
- свидетельство о рождении ребенка;
- документ, подтверждающий, что вы можете представлять интересы ребенка: ваш паспорт, акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя, решение суда и так далее;
- СНИЛС ребенка (для детей до 14 лет - при наличии, для детей старше 14 лет - обязательно).
Если документы будет подавать ваш представитель, для оформления дополнительно потребуются:
- паспорт представителя или временное удостоверение личности, если он его меняет;
- доверенность на страхование в выбранной организации.
Полис ОМС также могут оформить Для оформления полиса ОМС иностранцу понадобятся:
- заявление;
- паспорт иностранного гражданина или другой документ, признаваемый в Российской Федерации удостоверяющим личность иностранного гражданина в соответствии с международным договором;
- вид на жительство для постоянно проживающих в России или отметка о разрешении на временное проживание в Российской Федерации в паспорте иностранного гражданина или в другом документе, удостоверяющем личность для временно проживающих в России;
- СНИЛС (при наличии). ">иностранные граждане , Для оформления полиса ОМС лицу без гражданства понадобятся: и Для оформления полиса ОМС беженцу понадобятся:.
- вы сменили место жительства, ФИО или другие данные в документе, удостоверяющем личность, - в течение месяца;
- вы обнаружили неточность в указанных в документе личных данных;
- у вас полис ОМС старого образца (зеленые лист формата А4 или пластиковая карточка), а вы хотите документ нового образца (голубой лист формата А5 или трехцветная пластиковая карточка);
- вы испортили или потеряли полис ОМС.
- когда нужен дубликат полиса - при условии, что предыдущий полис был нового образца и оформлялся в Москве;
- когда нужна замена полиса ОМС старого образца на полис нового образца - при условии, что старый полис оформлялся в Москве и после этого не изменялись ваши личные данные;
- когда нужна замена полиса ОМС по причине изменения личных данных: фамилии, имени, адреса проживания - при условии, что у вас полис нового образца и он оформлялся в Москве.
Подать документы вы можете в страховую медицинскую организацию из реестра Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. Граждане РФ, зарегистрированные в Москве (как взрослые, так и дети), ранее никогда не получавшие полис ОМС, могут оформить полис как в страховой, так и в любом центре госуслуг независимо от района регистрации.
Обратите внимание, ребенку со дня регистрации рождения которого прошло не более месяца, полис ОМС оформляется той же страховой компанией, в которой застрахована его мать или другой законный представитель. По истечении этого срока один из родителей или другой законный представитель может выбрать для ребенка другую страховую компанию.
Полис ОМС будет готов в течение 30 рабочих дней после регистрации заявления и поданных вами документов. На это время в день обращения вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.
3. Как поменять или восстановить полис ОМС?
Если вас устраивает ваша страховая компания, менять полис ОМС или оформлять его дубликат нужно в случаях, когда:
Для замены или получения дубликата полиса вам понадобятся те же документы, что и для первичного оформления. Если изменились ваши личные данные, место жительства или обнаружились неточности в выданном полисе ОМС, также понадобятся документы, подтверждающие это.
Обращаться нужно в свою страховую компанию . В
Если вы хотите сменить страховщика, вам нужно обратиться за оформлением нового полиса в понравившуюся организацию. Но обратите внимание, по общему правилу менять страховую компанию можно не чаще одного раза в год. Если вы сменили место жительства или ваша страховая прекратила деятельность - можно чаще. При этом с 1 ноября до 31 декабря заявления на смену страховой компании не принимаются.
В течение 30 дней после регистрации поданных вами заявления и документов, вам выдадут полис ОМС нового образца (полисы старого образца больше не выдаются). На это время вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.
4. Можно ли оформить полис ОМС онлайн?
Подать документы для оформления (замены, восстановления) полиса ОМС онлайн могут совершеннолетние пользователи Официального сайта Мэра Москвы сайт, имеющие полную (подтвержденную) учетную запись, у которых в личном кабинете указан СНИЛС.
Чтобы оформить (заменить, восстановить) полис ОМС онлайн, вам понадобятся:
- скан-копия документа, удостоверяющего личность;
- Черно-белая фотография размером 320x400 пикселей, объемом до 5 Мб в формате: JPG, JPEG, JPE.">фотография (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем)
- Скан-копия подписи в черно-белом цвете размером 160х736 пикселей, объемом до 5 Мб в формате: JPG, JPEG, JPE. Размер собственноручной подписи не должен превышать 10х46 мм.">скан-копия подписи (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем);
- номер полиса ОМС (при наличии).
После того, как вы подадите документы, в личном кабинете вам будет доступно для скачивания временное свидетельство. Сам полис ОМС будет готов в течение 30 дней после регистрации поданных документов. Вы сможете получить его в выбранном вами пункте выдачи полисов страховой медицинской организации или в центре госуслуг (в зависимости от того, какой способ получения вы укажете при подаче документов).
5. Как проверить, действителен ли мой полис ОМС?
6. Какие медицинские услуги можно бесплатно получить по полису ОМС?
По полису ОМС на всей территории России (независимо от того, где он оформлен) вы можете бесплатно получить Медицинские услуги оказываются в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ ОМС, в объеме, уставленном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Система обязательного медицинского страхования обеспечивает застрахованным гражданам оказание бесплатной медицинской помощи.
Роль страховых компаний в ОМС
В 2011 году был принят новый закон «Об обязательном медицинском страховании». С его введением, полномочия, возложенные на страховые медицинские организации (СМО), расширились.
К функциям страховых организаций теперь относятся:
- защита прав застрахованных граждан;
- оформление страховых полисов;
- организация и финансирование врачебной помощи;
- определение тарифов за услуги, оказываемые медицинскими учреждениями;
- контроль качества услуг;
- представление интересов застрахованных лиц в суде.
СМО проводят консультации и разъяснительную работу среди застрахованных лиц о нормативно-правовых актах, регулирующих оказание врачебной помощи.
Для контроля качества услуг в лечебные учреждения направляются эксперты СМО, проводятся социологические опросы среди граждан.
Для осуществления деятельности компании необходимо получить лицензию. Затем уведомить территориальный ФОМС о намерении работать в системе ОМС. Подать документы в ТФОМС необходимо не позднее 1 сентября года, предшествующего началу оказания услуг.
Страховая организация отвечает за финансирование медицинской помощи в рамках базового бюджета, отчитывается перед ТФОМС за соблюдение закона об ОМС.
Информация о страховых медицинских организациях размещается в интернете в открытом доступе.
Отличия между компаниями
Все СМО, работающие в России – коммерческие организации, осуществляющие деятельность на основании лицензии, выдаваемой государством.
Такие компании в начале работы имеют равные возможности, но функционируют по-разному.
Компании отличаются подходом к работе с клиентами:
- время реакции на жалобы;
- поддержка застрахованных лиц (круглосуточная, в рабочее время);
- информирование о бесплатных услугах;
- доступность отделений;
- подготовленность сотрудников.
Еще одним различием является количество клиентов. Чем больше застраховано людей, тем больший размер финансирования получает компания от фонда медицинского страхования.
При недостатке финансирования страховая организация не сможет расходовать достаточно средств на проведение экспертизы, консультаций и правовой поддержки застрахованных лиц. Это, в конечном счете, может привести к снижению качеству услуг и потере клиентов.
СМО отличаются также объемом страховых услуг. Если компания помимо ОМС предлагает услуги ДМС, то она заинтересована в улучшении качества обслуживания для привлечения клиентов и извлечении дополнительной прибыли.
Застрахованные лица имеют право сменить страховую по желанию, но не чаще 1 раза в год. Для этого необходимо подать заявление в компанию – нового страховщика не позднее 1 ноября текущего года.
Воспользоваться данным правом могут только граждане, достигшие 18 лет. За детей до 18 лет решение о смене страховой компании принимают родители.
Исключением является смена места жительства, при условии отсутствия филиалов СМО на территории проживания, или закрытие страховой компании.
Рейтинги страховых организаций
Оценка проводится по следующим критериям:
- финансовая стабильность;
- инфраструктура;
- качество услуг.
По итогам анализа составляется мнение о способности страховой организации выполнять взятые на себя обязательства в рамках ОМС.
Ознакомиться с информацией о надежности страховщиков можно на официальном сайте «Эксперт РА» — https://raexpert.ru/ratings/insurance/ .
Данные, представленные ФФОМС, являются объективной оценкой деятельности, так как организация создана для реализации государственной политики в сфере ОМС.
Ознакомиться с мнением ФФОМС можно на официальном сайте организации — http://ffoms.ru/system-oms/analyst-ratings/ .
При этом на странице можно оценить страховые организации в каждом регионе по выбранному критерию оценки.
Однако если большое количество людей оставляет отрицательные отзывы – это повод задуматься о качестве услуг.
Как выбрать СМО
Объем медицинской помощи в рамках ОМС одинаков для всех субъектов РФ. Он не зависит от страховой компании, но СМО взаимодействует с лечебными учреждениями и ТФОМС.
От того насколько «хорошо» страховая выполняет свою работу будет зависеть комфорт, затраты времени и здоровье застрахованных.
Выбирать нужно из организаций, работающих в вашем регионе. Обратите внимание, есть ли офис или пункты выдачи в вашем городе. Наличие офиса, многоканального телефона позволяют оперативно обращаться в СМО за консультациями.
На официальном сайте страховой медицинской организации или из средств массовой информации можно уточнить информацию о компании:
- активность работы с клиентами;
- информация о деятельности;
- рейтинг;
- наличие телефонов горячей линии.
На что еще обратить внимание при выборе страховой для ОМС?
- Размер компании
Небольшие региональные СМО не смогут контролировать оказание медицинской помощи за пределами расположения отделений. Федеральные СМО охватывают всю страну и открывают филиалы в каждом городе.Страховые организации федерального уровня чаще предоставляют клиентам круглосуточную поддержку по телефону, имеют большие возможности по защите прав застрахованных лиц в суде.
- Уровень специалистов
Наличие специалистов различных направлений: медиков, юристов, экспертов. Это позволит отстаивать интересы клиента при возникновении спорных ситуаций.
Медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения по охране здоровья. Оно гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
1. Различия обязательного (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС)
В обязательном медицинском страховании (ОМС) условия определяются государством.
Полис ОМС гарантирует стандартный минимум медицинских услуг. Услуги, которые обеспечивает полис обязательного медицинского страхования, прописаны в постановлении Правительства России от 28 июля 2005 г. № 461.
В добровольном медицинском страховании (ДМС) условия страхования, программа, тарифы определяются страховыми компаниями. В отличие от ОМС, в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг всегда индивидуальны.
Для наглядности представим основные различия между ОМС и ДМС в виде таблицы.
| Вид медицинского страхования | Обязательное (ОМС) | Добровольное (ДМС) |
| На кого распространяется? | На всех граждан России | На желающих |
| Какой закон регламентирует? | Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" | Закон "О страховании" и Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" |
| Кто определяет правила страхования? | Государственные органы | Страховые организации |
| Источник средств | Взносы работодателей, государственный бюджет | Личные доходы граждан, прибыль работодателей |
| Тарифы | Устанавливаются по единой утвержденной методике | Устанавливаются договором страховщика и страхователя |
| Кто контролирует качество? | Система контроля качества определяется государственными органами | Система контроля качества устанавливается договором |
2 . Определитесь, каким способом вы получите полис ДМС
Добровольную страховку можно получить двумя способами:
1) от работодателя, если он предоставляет такую услугу;
2) при самостоятельном обращении в страховую компанию.
Если вы уже застрахованы на работе, но решили купить дополнительную страховку, имеет смысл оформить ее только на те услуги, которые не указаны в имеющемся у вас полисе.
Если в соцпакет компании, в которой вы работаете, не входит полис добровольного медицинского страхования, подумайте, насколько выгодно окажется самостоятельная покупка коммерческого полиса. Для этого подумайте, планируете ли вы в ближайшем будущем активно пользоваться медицинскими услугами. Если да, то в этом случае покупка полиса может обойтись дешевле, чем оплата множества медицинских счетов.
3. Разберитесь, что влияет на цену полиса ДМС
Чем выше стоимость полиса, тем более полной является программа и тем меньше в ней ограничений.
Цена зависит:
● от уровня поликлиники, с которой сотрудничает страховая компания. К числу наиболее дорогих заведений относятся ведомственные клиники - бывшие и настоящие номенклатурные лечебницы. В их числе: ЦКБ управления делами президента, АО "Медицина", Мединцентр при ГлавУпДК" и другие.
● от набора услуг, которые включаются в полис. Он может предусматривать консультации, обследования, визиты врачей, операции, ведение беременности, рентгеновскую диагностику, и даже психотерапевтическое лечение. А также: назначенные врачом процедуры (ванны, ингаляции, массажи).
● от вашего возраста. Чем вы старше, тем выше становится "цена" полиса ДМС.
● от наличия хронических заболеваний. Для больного человека полис ДМС обойдется дороже.
4. Не ошибитесь с выбором страховщика
Выбрать полис добровольного медицинского страхования непросто: компаний много и все они предлагают примерно один и тот же набор услуг.
Для начала определите круг компаний, услуги которых вы будете рассматривать и сравнивать.
● 1) страховые компании должны быть зарегистрированы как юридическое лицо и иметь лицензию на осуществление добровольного медицинского страхования;
● 2) обратите внимание на стаж работы компании на рынке - чем дольше, тем лучше;
● 3) посмотрите на . По данным рейтингов можно определить компании-лидеры в том или ином виде страхования. Если у компании хорошие позиции понескольким видам страхования, следовательно, она более устойчива к любым внешним воздействиям.
● 4) уточните, есть ли в компании круглосуточная диспетчерская служба. Для компании, занимающейся медстрахованием, отсутствие такой службы может означать серьёзные проблемы для клиентов;
Есть также целый комплекс косвенных признаков - как вас приняли в офисе, насколько подробно вас информировали. (ссылка на отчеты "Тайного покупателя" о страховых компаниях.)
Услуги по всем видам страхования (комплексное страхование) обычно предоставляют страховые группы. По мнению экспертов, такие компании более надежны.
5. Выберите поликлинику для медобслуживания
Определившись со страховой компанией, вам предстоит выбрать поликлинику для медицинского обслуживания. Целесообразно съездить в лечебно-профилактическое учреждение, посмотреть на его отношение к клиентам, выяснить список услуг.
При этом не забудьте обратить внимание на следующие критерии:
● наличие определенных специалистов и диагностического оборудования, уровень квалификации докторов;
● близость к дому;
● количество посетителей в пиковые часы (до 10 утра и после 5 вечера);
6. При заключения договора страхования обращайте внимание на список ограничений
Выбирая полис, важно обратить внимание на возможные ограничения:
● что конкретно подразумевается под той или иной услугой. Так, "стоматология" часто включает только помощь хирурга-стоматолога при травмах челюсти.
● приемные часы для получения врачебной помощи. Они могут быть ограничены выходными днями.
● перечень ограничений по болезням, подпадающим под страховой случай. Страховщик включит в полис не все, а лишь некоторые хронические болезни. Обо всех своих хронических недугах вы обязаны сообщить заранее. В противном случае, компания имеет право не оплатить ваше лечение.
● в пределах какой территории оказывается помощь на дому и экстренная медицинская помощь..
7. Четко уясните свои права и права страховой организации в системе ДМС
Вы, как пользователь ДМС, имеете право на:
● свободный выбор страховой организации;
● свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами;
● получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора;
Страховая медицинская организация обязана:
● с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
● контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
● защищать интересы застрахованных.
Если же лечебное учреждение отказывается предоставлять те или иные услуги в рамках программы или есть сомнения в качестве медицинских услуг, необходимо сразу информировать о нарушениях страховую компанию для принятия ею соответствующих мер в отношении данного лечебного учреждения или отдельных медицинских специалистов.
Источники: http://www.7budget.ru/ , http://www.rosmedstrah.ru/ , http://info.tatcenter.ru, http://www.expert.ru , http://www.rg.ru , http://www.ogoniok.com
Нашли опечатку? Выделите текст и нажмите Ctrl + Enter