Медицинские услуги входящие в страховой полис. Что нужно для участия в программе страхования. Как он выглядит

В современном мире все больше людей осознает ценность и предпочитает не экономить средства за счет отказа от него. Что такое ОМС? Им называют систему социальных гарантий, которые позволяют гражданам своевременно получить медицинскую помощь. Более подробная информация будет представлена в этой статье.

Что такое ОМС?

Для чего была создана система обязательного медицинского страхования? Ее основная цель - предоставление гражданам своевременной помощи за счет накопленных средств. Кроме наступления страхового случая в виде того или иного заболевания, ОМС обязано финансировать и профилактические мероприятия.

Что такое ОМС? Это составная часть госстрахования, которая должна обеспечивать гражданам страны равные возможности при получении Условия ее оказания прописаны в специальных программах.

Кто должен иметь полис ОМС?

По законодательству России полис должны иметь следующие лица:

все граждане страны;
иностранцы, которые временно или постоянно проживают в России;
лица без гражданства;
те, кто имеет право на получение медицинской помощи в рамках закона "О беженцах".

Освобождены от этого обязательства высококвалифицированные специалисты без гражданства и члены их семей. Это регулируется законом "О правовом положении иностранцев в РФ".

Срок действия документа

Гражданам Российской Федерации, а также иностранным проживающим постоянно на территории страны, компания страховая ОМС выдает без ограничений по времени. Тем, кто имеет право на получение медицинской помощи согласно закону "О беженцах", документ выдается на срок пребывания. Ограничения по времени прописываются в соответствующих приложениях. Лица, которые временно проживают в стране, могут получить ОМС на срок действия их регистрации.

Услуги, которые предоставляются владельцам полисов ОМС

Что дает полис (новый) ОМС? Перечень услуг описан ниже:

выбор медицинской организации;
бесплатная лекарственная и медицинская помощь в гарантированном объеме при наступлении страхового случая;
возможность получения полной информации о видах и объемах услуг;
защита интересов и прав;
возможность возмещения ущерба, который был нанесен здоровью при оказании помощи;
выбор страховой медорганизации;
оказание помощи вне очереди (отдельным категориям граждан);
выбор врача (семейного и лечащего).

Бесплатная медицинская помощь

Программа государственных гарантий в полной мере рассказывает о том, что такое ОМС. За счет накопленных средств бесплатно оказывается следующая помощь:

Скорая (исключение - санитарно-авиационная эвакуация).
Специализированная.
Профилактическая и первичная медико-санитарная.
Помощь в лечении заболеваний, входящих в базовую программу.

Кроме накопленных средств, система социальных гарантий функционирует за счет ассигнований бюджетов субъектов России. Бесплатно оказывается помощь:

Паллиативная.
По всем заболеваниям согласно программе ОМС.
Высокотехнологичная.
Застрахованным и незастрахованным лицам.
Специализированная скорая.
При состояниях и заболеваниях вне перечня, к примеру - туберкулез, психиатрия, наркология и др.

Какие заболевания входят в список бесплатной медицинской помощи?

В специзданиях прописан перечень болезней, по которым оказывается лекарственная и медицинская помощь. Вот основные из них:

За счет ассигнований бюджетов лечат бесплатно туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, в частности СПИД и ВИЧ. Помимо перечисленного, наличие полиса (что такое ОМС, было рассмотрено выше) гарантирует оказание помощи при расстройствах в поведении во время употребления психоактивных препаратов. Для того чтобы выявить признаки ранней зависимости у несовершеннолетних, проводят профилактические медосмотры.

Где получить полис ОМС?

Во всех регионах нашей страны можно получить полис ОМС. Образец документа представлен в данной статье. На сегодняшний день функционирует 58 различных страховых компаний. Существуют как крупные организации, филиалы которых разбросаны по всей стране, так и мелкие, которые специализируются на одном субъекте. Обычно у таких компаний одинаковый набор услуг, поэтому разницы нет никакой, где ОМС получать. Несмотря на это, организации конкурируют между собой и переманивают клиентов. Для этого они создают различные рейтинги, акции и предлагают своим страхователям выгодные бонусы. Но для получения полиса ОМС не важно, какой будет компания. Условия получения документа везде одинаковые. Выбирая организацию, люди обычно придерживаются географического и территориального признака, то есть идут туда, где ближе. Некоторые предпочитают работать с проверенными конторами, обращая внимание на рекламу. Большинство прислушивается к советам друзей и знакомых. Часто сотрудники поликлиник и больниц направляют клиентов в определенный офис, но это не запрещено законом, поэтому можно смело выбирать любой пункт получения полиса ОМС.

Как выглядит бланк нужно знать наверняка. Внимательно посмотрите на размещенный в статье выше образец. ОМС - это сфера, в которой сегодня очень часто всплывают мошеннические схемы. Будучи вооруженными знаниями, вы не попадете на удочку злоумышленников.

Документы для получения полиса ОМС

Для получения полиса лицам до 14 лет необходимо предоставить:

СНИЛС (при наличии).
Документы, удостоверяющие личность законного представителя ребенка.

После исполнения 14 лет выдается паспорт. Поэтому при получении полиса ОМС вместо свидетельства о рождении нужно предоставить документ, удостоверяющий личность заявителя.

Иностранные граждане, которые постоянно живут в Российской Федерации, тоже получают определенный номер полиса ОМС. Для этого в соответствующую страховую организацию они предоставляют:

вид на жительство;
СНИЛС, если есть;
документ, удостоверяющий личность иностранца (паспорт и т. д.).

Тот же перечень бумаг относится и к лицам, которые постоянно проживают в России, но при этом не имеют гражданства. Законные представители застрахованного лица должы иметь при себе паспорт и доверенность. Последний документ подтверждает их полномочия.

Желательно выбирать организацию для замены или выдачи полиса из перечня, установленного территориальным фондом ОМС (Сбербанк, "Россгострах" и др.). Эту информацию можно посмотреть на официальном сайте или в других проверенных источниках. Самостоятельно подать документы могут лица, признанные дееспособными, то есть те, которым уже есть 18 лет. Граждане, которые не достигли данного возраста, могут обращаться в офисы компаний только с законными представителями, то есть родителями, родственниками и др. К примеру, если мать хочет застраховать ребенка, то доверенность не нужна. Опекуны и прямые родственники являются прямыми законными представителями.

Перед тем как подавать документы на получение или замену полиса, сделайте заверенные копии паспорта, СНИЛСа и т. д. Как правило, сотрудники требуют предоставления такого пакета бумаг.

Очень часто можно встретить Он выдается при смене фамилии и т. п. Действует данный документ не более месяца с момента его получения. Номер полиса ОМС меняется. Документ сразу вступает в законную силу, то есть получать медицинскую помощь по нему можно без опасений. Документ изготавливается около 30 дней, после чего сотрудники компании связываются со страхователем по телефону или электронной почте. Реквизиты клиенты оставляют в своих заявлениях.

Современные компании предоставляют такую услугу, как оформление полисов ОМС на дому. Воспользоваться таким предложением могут лишь люди с ограниченными возможностями. Всю подробную информацию о графиках работы пунктов выдачи и их адресах можно узнать на сайтах компаний. Заявку на изготовление и замену документов, как правило, оставляют по телефону.

Если клиентов не устраивает работа сотрудников компании, можно оставить письменную претензию или устную жалобу в адрес руководства регионального или федерального офиса. Правила составления данных документов прописаны в специальных приложениях.

Что нужно знать о полисе ОМС?

Существует множество офисов, в которых можно получить полис ОМС. Сбербанк, к примеру, выдает универсальную электронную карту, которая может быть использована не только в качестве паспорта и полиса ОМС, но и платежной банковской карты и т. д.
В 2011 году был создан документ единого образца.
Застрахованное лицо может иметь только один полис ОМС.
Документ обязательно содержит контактную информацию о СМО. В нем также указан адрес и телефон страховой организации.
Компания, в которой клиент планирует менять полис, должна ознакомить его со всеми правилами и условиями социальной защиты. Сотрудник обязан подробно рассказать о том, какие права и обязанности есть у застрахованного лица.

Таким образом, полис ОМС позволит своевременно получать медицинскую помощь, поэтому лучше заблаговременно позаботиться о его оформлении.

Только за 2016 год в РФ на здравоохранение из бюджета было затрачено около 531 миллиарда рублей. Из этих средств уплачиваются зарплаты медработникам, содержатся больницы, закупается оборудование. Несмотря на фантастический размер, этой суммы все равно не хватает, чтобы обеспечивать высокий уровень обслуживания пациентов.

Существует специальная программа медицинского страхования, предназначенная для выделения средств на лечение населения. Ниже IQReview рассмотрит ее подробности и условия.

ОМС - государственная социальная программа, регулирующая интересы населения в вопросах здравоохранения.

Основные сведения об обязательном медицинском страховании:

Правила (и их соблюдение) - устанавливаются и контролируются государством.

Под действие программы подпадают все граждане РФ, независимо от любых факторов (пол, возраст, место проживания и так далее). Каждый житель может бесплатно воспользоваться медицинскими услугами, которые указаны в программе.

Одинаковое право на помощь имеют все граждане, независимо от их дохода. Однако взносы на обязательное медицинское страхование платятся в процентном соотношении от дохода («богатый платит за бедного»).

Реализовывать программу должны следующие организации:

Ф едеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонд обязательного медицинского страхования .

Учреждения, у которых есть лицензия на право работать в области ОМС и оказание медпомощи (услуг, которые входят в программу ОМС).

К ому это необходимо и на кого распространяется?

Существование такой программы необходимо всем гражданам, поскольку все пользуются медицинскими услугами. Исключение составляет небольшой процент населения, который лечится только в частных (платных) больницах.

Участие автоматически принимают все граждане Российской Федерации, независимо от уровня их достатка:

Для безработных: страхователем выступает государство (местные органы власти).

Для работающего населения: в роли страхователя выступает предприятие, на котором трудится гражданин.

Полис выдается:

Гражданам РФ, проживающим на ее территории: без ограничения по сроку.

Лицам, которые временно проживают на территории РФ: на время пребывания в России.

Беженцам из других государств: на период, разрешенный для пребывания на территории РФ.

Как уплачивать?

Уплачивать обязаны работодатели (за работающих граждан). Средства в федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляются каждый месяц, до 15 числа.

На 2017 год взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются в размере 5.1% от зарплатного фонда.

План медицинского страхования

Безработные (а также несовершеннолетние, инвалиды, пенсионеры) взносы лично не уплачивают. За них отчисления в бюджет осуществляют местные органы исполнительной власти.

Какие виды помощи предусматривает?

Существует закон (ФЗ №326 от 29.11.2010) об обязательном медицинском страховании. В нем перечисляется полный список услуг, которые должны оказываться в бесплатном порядке:

Лечение пациентов, имеющих хронические болезни, проводимое в амбулатории.

Стационарное лечение пациентов с острыми заболеваниями.

Оказание медпомощи пациентам, не способным лично посетить больницу (на дому).

Оказание медпомощи при неотложных ситуациях. Сюда относятся травмы, отравления различных видов, роды.

Наблюдение и помощь при родах, абортах.

Стоматологические услуги в полном объеме для детей, студентов, матерей (если ребенку не исполнилось 3 лет), ветеранам войны и беременным.

Обеспечение лекарственными препаратами пациентов с болезнями, по которым полагается льготное обслуживание.

Проведение профилактических мероприятий для детей, ветеранов войны, инвалидов, беременных, пациентов с туберкулезом, инфарктом миокарда, психическими отклонениями, онкологическими болезнями.

Существует и список заболеваний, по которым медпомощь должна оказываться на безвозмездной основе:

Заболевания эндокринной системы.

Нарушение обмена веществ.

Проблемы с пищеварительной системой.

Новообразования.

Заболевания ЦНС.

Болезни сердечно-сосудистой системы.

Возможные патологии детей в «околородовой» период (со 154 дня внутриутробной жизни и по седьмой день после родов).

Беременность, роды и уход за матерью и ребенком после родов.
Врожденные патологии.
Патологии костей, мышц, соединительной ткани.
Кожные заболевания.
Заболевания мочеполовой системы.
Заболевания ушей, глаз.
Травмы, полученные вследствие воздействия внешних факторов (отравления, переломы, вывихи, ушибы).

Н е входят в список бесплатных (оплачиваются) такие услуги:

Организация индивидуального мед поста в палате.

Предоставление дополнительного ухода, питания, условий (телевизор, телефон) в палате.

Пребывание в палате повышенной комфортности.

Любые услуги (консультации, манипуляции, диагностика ) , оказываемые на дому, помимо случаев, когда пациент не имеет возможности самостоятельно явиться в больницу (по характеру заболевания или состоянию здоровья).

Медицинская помощь, оказываемая анонимно (помимо случаев, которые отдельно предусмотрены законом РФ, и кроме обследования на СПИД).

Лечение и процедуры, проводимые с использованием официально разрешенных альтернативных технологий, затраты на которые не предусмотрены программой ОМС.

Консультации, медицинское освидетельствование, экспертизы - если они проводятся не по направлению лечащего врача, а по желанию пациента .

Медицинские услуги по сопутствующей болезни, если она не представляет опасности и не влияет на течение основной болезни.

Косметологические услуги.

Гомеопатия.

Санитарно-курортное лечение, если оно не входит в список льготных услуг.

Прививки в профилактических целях, если они проводятся по желанию пациента (без направления врача или не по государственной программе).

Лечение сексологических отклонений.

Установка зубных протезов (кроме лиц, которые могут получать такие услуги по законодательству).

Территориальная программа ОМС: что это?

Территориальной программой ОМС является часть программы государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения, которая определяет права участвующих в ней лиц. Распространяется в отдельных субъектах РФ.

Медицинская страховка

Она регламентирует:

Список болезней и услуг, которые предоставляются на бесплатной основе (за которые платит территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

Правила предоставления внеочередной медпомощи определенным категориям.

Список жизненно важных лекарств и изделий медицинского назначения, которые нужны для проведения лечения в стационаре и при оказании скорой медпомощи.

Список лекарств, которые выдаются пациентам бесплатно, или продаются со скидкой в 50%.

Список больниц, в которых население может получить бесплатное лечение.

Территориальная программа обязательного медстрахования формируется по правилам, которые устанавливает базовая программа. Она может дополняться новыми пунктами вдобавок к условиям, которые устанавливаются в базовой программе.

Нарушения прав пациентов

Часто права, предусмотренные по ОМС, нарушаются работниками медицинских учреждений. Самыми распространенными нарушениями являются:

Требование оплаты изделий или услуг, которые должны предоставляться бесплатно.

Требование оплаты направлений (на лечение, диагностику), рецептов.

Требование передать деньги за услуги или изделия (которые должны выдаваться бесплатно) в кассу больницы.

Просрочка предоставления плановых услуг, список и план которых установлены территориальной программой.

Отказ в оказании медпомощи.

Покупка лекарств и изделий (которые входят в список территориальной программы, и должны выдаваться бесплатно) за счет пациентов.

Что такое полис ОМС?

Документом, который подтверждает право получить бесплатную медпомощь, является .

Полис страхования

В полис обязательного медицинского страхования заносятся такие сведения:

ФИО гражданина, на которого оформляется документ.

Номер полиса.

Контактный телефон, по которому гражданин может связаться с представителем страховой компании (по вопросам, касающимся ОМС).

Пометка о прикреплении гражданина к определенной больнице.

Выдается полис обязательного медицинского страхования предприятием, на котором работает гражданин (если он работает), или государственной страховой компанией (если он безработный).

Действует полис обязательного медицинского страхования на всей территории РФ. Бывают случаи, когда медработники отказываются вести прием, если пациент предоставляет документ, выданный в другом регионе. Такие действия сотрудников медучреждения неправомерны: услуги по полису должны быть оказаны в любом регионе, независимо от того, где он был выдан.

Переоформление полиса

В случае каких-либо изменений данных, которые указываются в этом документе, полис должен быть заменен. Для этого гражданин должен самостоятельно уведомить страховую организацию о причине изменения и передать ей новые данные.

Связаться с организацией необходимо в течение 1 календарного месяца начиная с даты, когда произошли изменения.

В случае потери или повреждения

Документ необходимо получить заново, если:

выданный полис утерян;

выданный полис стал ветхим и непригодным (разорван, частично или полностью выцвел, повреждена карта, чем-то залит или вымазан и так далее).

В таких случаях гражданин обязан лично (или через работодателя) уведомить страховую организацию (письменно или устно) о необходимости замены. Потерянный полис исключается из базы программы ОМС, а гражданину выдается новый документ.

О программе ОМС (видео)

Обладатель полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) может рассчитывать на прохождение всех необходимых обследований в рамках действующей программы страхования. Согласно закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждое застрахованное лицо имеет право на получение медпомощи в гарантированном объеме на бесплатной основе в соответствии с условиями страхового договора. Все ли анализы ОМС бесплатные и что входит в этот список?

Кто платит за бесплатные анализы

Медицинское обслуживание в рамках полиса ОМС является бесплатным только для его обладателя. Что касается больниц и поликлиник, предоставляющих амбулаторное и стационарное лечение застрахованным лицам – каждое из этих медучреждений обязано оплатить следующие затраты:

обслуживание специального оборудования и устранение неисправностей;
оплата труда медицинским работникам;
закупка необходимых реагентов, инструментов и препаратов.

Все вышеперечисленные расходы по страховке покрываются за счёт федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Правила получения бесплатных анализов

Получение той или иной медицинской услуги по полису ОМС должно быть обоснованным. Когда возникает необходимость в проведении каких-либо обследований, нужно действовать следующим образом:

посетить поликлинику вместе с полисом ОМС;
обратиться к специалисту нужного профиля;
получить направление на проведение бесплатных анализов.

Больной не может самостоятельно решать, какие исследования необходимо пройти – это определяет врач. Все мероприятия, которые назначаются специалистом, делаются бесплатно в этой же поликлинике. Если у клиники нет возможности провести какое-то исследование, пациент направляется в другое медицинское учреждение.

На заметку! При прохождении курса лечения в условиях стационара в рамках программы ОМС, больной имеет право на бесплатное получение всех медицинских услуг.

Как пройти обследование в другом регионе

Объем медицинских услуг по договору обязательного страхования имеет некоторые территориальные ограничения. За пределами своего региона застрахованный получает медпомощь на условиях базовой программы, которая действует по всей стране. В границах своего региона, он обслуживается по программе, утверждённой территориальным фондом обязательного медстрахования (ТФОМС), которая охватывает более широкий перечень услуг.

Правила получения медпомощи по ОМС в другом регионе:

во время отъезда полис должен быть с собой — лучше сфотографировать его и сохранить фото на телефоне, чтобы можно было предъявить его медработникам хотя бы в таком виде;
когда отказывают в проведении того или иного исследования на бесплатной основе, объясняя это тем, что это не предусмотрено базовой программой, необходимо заглянуть в ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326). Если базовая программа не предусматривает данный вид обследования, то отказ правомерный;
когда в государственном учреждении отказываются обслуживать – звоните в региональный ТФОМС. Телефон можно найти на сайте федерального ФОМС. Это незаконно;
когда медработники утверждают, что работают только с конкретными страховщиками – это тоже неправомерно, так как полис действует по всей стране.

Полезно знать! Анализы – это профилактическая мера, а значит страховой случай. Это регламентируется ст. 3 ФЗ № 326. В соответствии с законом бесплатные исследования для уточнения диагноза должны проводится по всей территории РФ.

В случае возникновения непонятной ситуации звоните в свою страховую компанию – там подскажут как нужно действовать. Телефон находится на обратной стороне полиса.

Какие анализы можно сдать по ОМС бесплатно

Проблема в том, что полного и исчерпывающего перечня бесплатных исследований по ОМС не существует. Специалисты порой и сами не знают, попадает ли то или иное исследование под программу страхования. Это обусловлено тем, что диагностика разных заболеваний порой требует индивидуального подхода. Для постановки конкретного диагноза ломать голову над этим вопросом нет необходимости – достаточно заглянуть в стандарты медицинской помощи.

Ремарка: стандарты медицинской помощи – это отбор минимальных эффективных мероприятий для диагностики и лечения того или иного заболевания.

Для того чтобы узнать, предусмотрен ли какой-то вид исследования программой ОМС, необходимо:

Заглянуть в ст.35 ФЗ № 326. К примеру, если необходимо диагностировать или наблюдать заболевание глаза и его придаточного аппарата (например, астигматизм) – это входит в ОМС-программу.
Далее ищем стандарт медпомощи по данному заболеванию на сайте Минздрава РФ. Выбираем подраздел «Болезни глаза и его придаточного аппарата» и ищем Приказ Минздрава «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при астигматизме». Открываем его и ищем в номенклатурном перечне нужную позицию.

Примерный перечень стандартных анализов по ОМС 2019:

Полный перечень анализов по ОМС в 2019 году вы можете .

По эко

Примерно седьмая часть семейных пар РФ не могут зачать ребёнка путём естественного оплодотворения. Зачастую это обусловлено особенностями физиологического строения репродуктивных органов или банальной несовместимостью партнёров. К счастью государство предлагает решать эту проблему, предоставляя квоту на ЭКО, под которую попадают представители обоих полов, больные бесплодием.

Для того чтобы стать родителями благодаря экстракорпоральному оплодотворению по программе ОМС, необходимо пройти медицинское обследование.

Список необходимых список анализов для эко по ОМС 2019:

общий и биохимический анализ крови и общий анализ мочи;
флюорографическое обследование;
забор крови для определения резус-фактора и группы;
гистероскопия и пайпель-биопсия;
взятие мазков на состав микрофлоры из влагалища и из мочеиспускательного канала;
гемостазиограмма;
анализ крови на гомоцистеин;
гормональная панель: исследование уровня гормонов: пролактина, ТТГ, Т4, при нарушении менструальной функции – ФСГ, кортизол (важно для исключения фактора стресса), эстрадиол, метанефрин и норметанефрин.
забор крови на выявление TORCH инфекций (сифилис, ВИЧ, гепатиты, герпес);
ПЦР влагалищных выделений на вирус герпеса и цитомегаловирус;
микробиологический анализ на хламидиоз, микоплазму, уреаплазму также входит в полис ОМС по ЭКО;
цитология мазка из шейки матки и цервикального канала;
выявление антител к вирусу краснухи;
УЗИ органов малого таза и щитовидной железы;
УЗИ молочных желез – до 35 лет, маммография – после 35 лет;

Исследования для мужчин:

анализ крови на TORCH инфекции;
спермограмма;
ПЦР выделений из мочеиспускательного канала на вирус герпеса и цитомегаловирус;
в полис ОМС также входит посев или ПЦР на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз;
взятие мазков на флору из уретры;
забор крови на резус-фактор и группу.

Срок годности результатов вышеперечисленных исследований от 3х месяцев до одного года. Если до процедуры имели место неудачные попытки ЭКО или прерванные беременности, партнёрам рекомендуется пройти исследование крови на кариотип.

Подробно про и все разобраны в отдельных статьях на нашем сайте.

При беременности

Будущие мамы также имеют право на проведение анализов по полису ОМС. Для этого необходимо стоять на учёте в женской консультации и регулярно посещать своего акушера-гинеколога.

В перечень стандартных исследований входят:

клинические анализы крови и мочи;
биохимический анализ крови;
анализы на аллергены (при наличии кожных реакций и реакций слизистых)
исследования на выявление инфекционных недугов;
выявление антител к вирусным инфекциям – кори и краснухе;
забор крови на резус-фактор и группу;
забор крови на TORCH инфекции;
гормональная панель: ХГЧ, эстроген, прогестерон, пролактин.

Если врач видит необходимость в проведении каких-то дополнительных исследований, они проводятся на платной основе только тогда, когда в клиниках, оказывающих услуги по ОМС программе, нет соответствующего оборудования, инструментов или реагентов.

Правила возврата денег

Случается, что застрахованное лицо сдаёт ряд анализов по собственной инициативе, чтобы не терять времени на посещение поликлиники. Соответственно, оплата за проведённые исследования производится из его собственного кармана. В такой ситуации обосновать необходимость предоставления медицинских услуг на бесплатной основе крайне сложно. Шанс вернуть потраченные деньги всё же есть, однако для этого необходимо поступить следующим образом:

сохранить все квитанции об оплате медицинских услуг, предоставленных на платной основе;
принести их в страховую компанию и выяснить, попадает ли проведение данное исследование под программу ОМС;
если сданные анализы входят в перечень бесплатных, нужно написать заявление на возврат средств и указать в нём реквизиты своего банковского счёт для возврата денег.

Вышеописанный алгоритм возымеет действие только тогда, когда на руках у больного будет направление от врача на платную сдачу анализов. В противном случае вернуть потраченные средства практически невозможно, ведь государство не может оплачивать все исследования, проведённые без направления, и только лишь на основании собственной инициативы застрахованного лица.

Важно! Для того чтобы доказать свою правоту, прежде всего нужно знать свои права. Если врач или страховщик настаивает на том, что необходимый анализ не входит в программу ОМС, это можно проверить на сайте территориального ФОМС или обратиться к нормативным актам. Некоторые недобросовестные медработники сознательно направляют больных на платные анализы, и после получают за это свою долю.

Заключение

Резюмируя вышеизложенное, напрашивается следующий вывод: практически все анализы, которые назначаются врачом, могут проводиться на бесплатной основе, ведь какого-то исчерпывающего перечня попросту не существует. Специалист действует согласно общепринятым нормам и стандартам – если для подтверждения диагноза нужно провести определённое исследование и это подкрепляется законодательным актом, то это не идёт вразрез с условиями обязательной программы страхования.

Пациент в свою очередь должен: знать свои права, как застрахованного лица, уметь находить интересующую информацию в законодательной базе и на сайтах, иметь при себе полис и решать все спорные вопросы со страховщиком.

Подробнее про систему и ваши права вы можете узнать из нашей следующей статьи.

Просьба оценить пост и поставить лайк.

Всегда на связи наш юрист, который может оказать полную защиту ваших интересов по разным жизненным ситуациям. Запишитесь на бесплатную консультацию в специальной форме прямо сейчас.

128 08.03.2019 5 мин.

В случае болезни государство гарантирует своим гражданам поддержку в области здравоохранения, которая оказывается из средств, поступающих из бюджета, за счет взносов и других отчислений. Помощь при обследовании и лечении получают люди, которые являются обладателями полиса ОМС – обязательного медицинского страхования.

Стать участником системы можно в любом возрасте, независимо от национальности, места работы. Для этого необходимо подписать договор с государством или страховой компанией, что получила лицензию, согласно которой осуществляет такой вид деятельности.

Когда рассчитывать на безвозмездную помощь

Полис выдается после подписания документа гражданам и иностранцам на срок пребывания их на территории государства. Услуги в лечении осуществляют учреждения разного типа собственности.

Человеку разрешается менять и семейного врача, и поликлинику и даже организацию по страхованию один раз в год.

Полис ОМС подтверждает, что гражданин или иностранец застрахован и может обращаться без оплаты:

в онко-отделение;
диспансер;
в травматологическое учреждение;
в стационар больницы;
в кабинет дантиста.

При отсутствии документа медицинские услуги осуществляются за деньги. Полис с недавнего времени выдается в виде карты из пластика с индивидуальным номером. В документ нового образца заносится фото и подпись застрахованного лица, дата его рождения и пол. Гражданам страны он выдается бессрочно.

Преимущества новой программы

Права и гарантии владельцев

Жители России, принимающие участие в системе ОМС, не всегда знают, какая помощь в лечении им положена и куда стоит обратиться, если в ней было отказано. Права обладателей полиса регламентируются законами страны «Об основах охраны здоровья» и «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и включают:

Бесплатную помощь при заболевании по государственной и территориальной программе.
Выбор страхового и медицинского учреждения.
Возможность смены специалиста.
Отказ от предложенной операции.

Человек вправе рассчитывать на то, что ущерб, причиненный здоровью при ошибочной терапии, ему возместят. К владельцу полиса должны допускать служителя церкви, адвоката. Застрахованное лицо имеет право получать информацию о своем здоровье, о том какие ему положены медицинские услуги.

Человек обязан предоставлять полис при поступлении в больницу или поликлинику, которая занимается лечением. В страховую организацию ему необходимо сообщать информацию о том, что меняет фамилию, переезжает в другой город.

Что включено

Согласно 41 ст. Конституции лицам, что подписали договор о медицинском страховании, оказывается экстренная помощь, которая предоставляется при несчастных случаях типа обморожения, ожога, перелома, при родах, острых патологиях, угрожающих жизни человека.

Список доступных услуг

В перечень гарантий, на которые может рассчитывать человек, владеющий полисом ОМС, входит лечение хронических и острых патологий в стационаре, что включает:

Осмотр и ведение беременности.
Принятие родов и реабилитацию.
Интенсивную терапию при травмировании и отравлении.
Амбулаторную помощь и диагностику.

Диагностика включает УЗИ, эндоскопию, компьютерную и магниторезонансную терапию. Перечень услуг, что составлялся на основе постановления «О программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», включает процедуры массажа, если есть показания для проведения. Операции по устранению дефектов на коже предусмотрены, если они опасны для жизни человека.

Количество услуг, которые предоставляются здравоохранительными учреждениями, работающих в регионах, больше чем в базовой страховой системе. Во многих городах выполняются анализы на выявление венерических болезней, делаются пробы, чтобы определить возбудителя аллергии. Деньги за это не берутся.

В перечне безвозмездной помощи нет гомеопатических услуг, косметических манипуляций. В список не включено лечение нарушения в интимной сфере.

Для ведения беременности также можно выбрать врача из женской консультации

Входит ли МРТ

Во многих случаях при обследовании человека нельзя обойтись без магниторезонансной терапии, поскольку этот диагностический способ позволяет с большой точностью определить проблему. За деньги процедура выполняется и частных центрах и клиниках, и в больницах, и в поликлиниках, что являются собственность государства.

Сделать МРТ можно, если при подписании страхового договора, эта методика обследования вошла в перечень бесплатных медицинских услуг. При наличии направления от семейного врача или специалиста другого профиля владельца полиса ОМС ставят на очередь на проведение процедуры, где ее делают без внесения денег.

Манипуляции с помощью электромагнитного поля скидкой в 50% проводятся:

пенсионерам;
ветеранам войн;
ликвидаторам ЧАЭС;
инвалидам, которым установлена 1 или 2 группа.

Женщинам при беременности в 12 недель МРТ проводится бесплатно, когда существует возможность того, что плод плохо развивается. Пользоваться льготой могут некоторые другие категории граждан.

МРТ можно провести без оплаты по показаниям

Оперативное вмешательство

Лица, участвующие в системы медицинского страхования, имеют право на хирургическое лечение. Для этого оформляется специальный талон. Его получают при наличии выписки их протокола комиссии и карты больного. Пациент должен направить заявление на операцию, предоставить полис ОМС, свидетельство инвалида.

Список болезней при вмешательстве пополняется каждый год и распространяется на операции:

в акушерстве;
абдоминальной хирургии;
при сильных ожогах.
при раковых опухолях;
в ортопедии.

Роды и аборты также включены в перечень услуг по полису ОМС. Реабилитация после вмешательства в большинстве случаев выполняется без внесения денег застрахованных пациентом.

Безвозмездно проводится хирургическое лечение грудной клетки, сердечных и сосудистых поражений, болезней крови, глаз, травм.

Платить больному придется, если он захочет перевестись в палату с особым уровнем обслуживания, обследоваться на дому, лечиться с применением дорогих методик, не предусмотренных государственной программой.

Оперативное лечение также входит в программу, за исключением косметической хирургии

Стоматологическое лечение

Имея полис ОМС, человек может рассчитывать на помощь дантиста в государственной клинике и некоторых частных. Медицинское страхование распространяется на услуги в виде:

устранения кариеса и пародонтоза;
терапии патологий слюнных желез;
удаления и пломбирования зубов;
операций на твердых и мягких тканях;
лечения абсцессов и дефектов;

Обладателю полиса без оплаты вводится анестезия, делается рентгеновский снимок, выполняются физиопроцедуры. Все манипуляции оказываются в учреждении, предусмотренном в договоре по медицинскому обслуживанию.

Согласно государственной программе по страхованию у пациента не должны требовать деньги за цемент, композитный материал, который используется при наложении пломб.

В кабинете стоматолога, в рамках обязательного медицинского страхования, оплату не взимают за вату, шприцы, кетгут, применение фармацевтических препаратов.

В страховку включены пломбировочные материалы и анестезия

Система медицинского страхования дает возможность лечить тяжелые болезни консервативным способом или с помощью хирургического вмешательства. При предъявлении полиса дорогие медицинские услуги предоставляются бесплатно. Человек имеет право выбирать врача и клинику, в которой желает обслуживаться.