Андрей Пивоваров
Накануне майских праздников газета «Мой район» рассказала о рентгеновских аппаратах на 437 млн руб. (сумма, сопоставимая с двухлетним бюджетом средней поликлиники города), закупленных в Петербурге по программе модернизации здравоохранения еще в 2012 году.
Дело нужное и полезное жителям; подтвердит каждый, кто пытался сделать рентген «бесплатно» по полису ОМС. Только уже два года поликлиники не могут работать с этой техникой. Автор статьи, Екатерина Стекольщикова, делает акцент на технических проблемах, с которыми столкнулись поликлиники после установки рентгеновских аппаратов. Не буду скрывать, журналистка обращалась ко мне при подготовке статьи, но не стала это афишировать, чтобы не создавать «ненужный политический оттенок». Но я хотел бы подробнее рассказать о том, что, по моему мнению, стало настоящей причиной - об организации закупок.
Вся находится в открытом доступе. Из документации, например, видно, что претензий к конкурсной комиссии нет. Тем более суд признал необоснованными претензии проигравшего участника. Но если к проведению конкурсной процедуры вопросов нет, то возникает много вопросов к организации и подготовке конкурсной документации. И здесь появляется ряд факторов, которые превратили дорогую технику в металлолом стоимостью в полмиллиарда рублей.
Аппараты закупались по федеральной программе модернизации здравоохранения 2011-2013 годов. В рамках этой программы выделялось федеральное финансирование регионам по таким направлениям, как информатизация здравоохранения (отдельная тема, по которой можно написать не одно исследование), ремонт помещений, закупка медицинского оборудования и повышение стандартов оказания медицинской помощи (по сути зарплата врачам). В нашем случае деньги на приобретение рентгеновских аппаратов должны были идти по такой цепочке: ФФОМС -> ТФОМС СПб -> Комитет здравоохранения -> Районная поликлиника.
В рамках городской программы модернизации за счет федеральных субсидий ТФОМС СПб финансирует мероприятия по модернизации и проверяет «обоснованность и достоверность стоимости мероприятий», а поликлиники получают деньги и в теории должны были сами закупить то, в чем испытывают потребность.
Но жизнь, как известно, всегда оказывается интереснее и на практике утвержденный порядок был нарушен самим Фондом обязательного страхования. Заместитель директора ТФОМС Александр Кужель совместно с главным врачом больницы №40 Курортного района Сергеем Щербаком (влиятельный персонаж в здравоохранении города, несколько раз пытавшийся сесть в кресло председателя Комитета по здравоохранению), организовали централизованную закупку медицинского оборудования на базе больницы №40. За скобками остались причины, по которым два уважаемых в городе чиновника отвлеклись от своих обязанностей и посвятили время тривиальному занятию покупки медицинской техники. Примечательно, что очевидный конфликт интересов никого не смутил, и ТФОМС, по сути, выступил в роли организатора закупок, финансировал их и затем проверял целесообразность этого мероприятия. Почему было принято решение закупить 38 рентгеновских аппаратов, а не узнать потребности лечебных учреждений на местах тоже неизвестно.
В конкурсных документах Александр Михайлович упоминается только в роли участника конкурсной комиссии. Однако если расспросить свидетелей тех событий, они расскажут, что Кужель не просто был рядовым участником комиссии, но и организатором всего мероприятия. Именно он собирал руководителей всех поликлиник, объяснял им, почему лучше отдать право закупки больнице №40, он же готовил конкурсную документацию и прочие документы.
Таким образом, можно предположить, что ТФОМС Санкт-Петербурга совместно с больницей Курортного района сами решили, что «выгоднее» купить, как это сделать, договорились с поставщиками и составили техническое задание и конкурсную документацию для всех участников. Поликлиникам, как самым бесправным учреждениям в нашей вертикали здравоохранения, осталось лишь подмахнуть готовые документы.
Если бы на этом все закончилось, петербуржцы не платили сейчас за рентгеновские снимки из своего кармана. К сожалению, у этой истории есть неприятное продолжение. После проведения процедур закупок на портале doctorpiter.ru вышли статьи с описанием нарушений конкурсных процедур, проблем с введением в эксплуатацию рентгеновских аппаратов и упоминанием лично заслуг Кужеля (стоит отдельно отметить, что Щербак ни разу не был упомянут). Несмотря на такое внимание со стороны прессы, Александр Михайлович в ноябре 2012 был назначен директором ТФОМС Санкт-Петербурга.
В прошлом году прокуратура проверяла поликлиники Выборгского района (кстати, районная вотчина вице-спикера Законодательного Собрания и заслуженного врача Сергея Анденко) и назначила главных врачей крайними за закупленные по вышеприведенной схеме аппараты, которые вдобавок не работают. Не работают же они только потому, что Роспотребнадзор не разрешает эксплуатировать медицинское оборудование без сертификатов. Почему Роспотребнадзор считает, что аппараты не сертифицированы, отдельный вопрос, но раз они официально озвучивают свою позицию, какие-нибудь бюрократические основания для этого есть.
В этом месте у меня возникают вопросы:
1. Почему компания «Ителмед», выигравшая конкурс на поставку рентгеновских аппаратов, поставила несертифицированное оборудование?
2. Если такое возможно по условиям конкурсной документации, почему конкурсная документация позволяет поставлять заведомо неиспользуемую технику?
3. Акты приема оборудования подписывали руководители поликлиник. Это опытные чиновники и без всех необходимых документов они не поставили бы свою подпись. Не несет ли поставщик ответственность за предоставление подложных документов?
4. И главный вопрос - почему, когда всплыла проблема с сертификацией оборудования, организаторы закупок не заставили забрать поставщика некондиционный товар, заплатить штраф за простой оборудования или взять на себя устранение нарушений?
5. В конце концов, и Кужель и Щербак люди значимые в городе и если они считают, что без этих рентгеновских аппаратов город не может обойтись, они могли бы воспользоваться своим влиянием для получения новых сертификатов.
Рентгеновские аппараты, которые нельзя использовать, простаивают, бюджетные 437 миллионов рублей заплачены, но никому из участников до этого нет дела - ни организаторам закупок, ни поставщику. А главные врачи поликлиник вынуждены судиться с Роспотребнадзором (интересно, почему они не судятся с поставщиком, запретили?) по отдельности. Где же выгода от централизованных закупок? Или точнее - у кого эта выгода?
И напоследок: кто должен нести ответственность за двухлетний простой дорогостоящего оборудования? Поставщик, поликлиники или организаторы всей схемы? Кто оплатит государству расходы за простой рентгеновских аппаратов в 38 поликлиниках? Кто возместит жителям Петербурга расходы на рентген, за который они заплатили из своего кармана только потому, что кому-то показалось удобнее все купить «централизованно»?
Вот такая доступность медицинской помощи.
Автореферат диссертации по медицине на тему Научные основы содержания и организации работы отделения профилактики территориальной поликлиники крупного города
.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА
На правах рукописи
КУЖЕЛЬ Александр Михайлович
НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ СОДЕРЖАНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ КРУПНОГО ГОРОДА
14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
Работа выполнена на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Петербургского медицинского института имени академика И. П. Павлова.
Научный руководитель, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. А. Миняев.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор К. И. Шапиро; доктор медицинских наук, профессор И. Т. Леонов.
Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Медицинская Академия пост дипломного образования.
Защита диссертации состоится » 1993 ГОда
в 13.00 час. на заседании Специализированного Совета Д.074.037.02. по защите диссертации при Петербургском медицинском институте имени академика И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, Льва Толстого, 6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СГ1МИ им. акад. II. П. Павлова. .
Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,
профессор В. Н. Трезубое
ВВЕДЕНИЕ. " "
Актуальность" проблемы. Отделения профилактики территориальных поликлиник стали создаваться в нашей отране о 1983 года. За десятиле-- . тний период накоплен значительный опыт их функционирования в разных условиях, выявились положительные и отрицательные сторона работа, проявились не только ближайшие, но и отдалённые, результаты дая- " тедьности, определилось их влияние на состояние и показатели медицинского обслуживания населения."
За этот период в стране произошли кардинальные социально-экономические преобразования, существенно изменившие условия функционирования медицинских учреждений, что требует пересмотра и реорганизации деятельности всех учреждений здравоохранения, включая.систему проведения комплексных профилактических обследований, в соответствии с новыми тенденциями"и направлениями, общественного развития. Шесте с тем углублённого системного анализа и комплексной оцен-деятельности отделений профилактики до-настоящего времени не проводилось. Имеющиеся публикации носят преимущественно описательный характер или рассматривают лишь отдельные стороны и направления деятельности отделений профилактики без углублённого анализа и-обобщённой оценки результатов их функционирования и перспектив дальнейшего развития. "
Цель исследования- на основе комплексного изучения и критического анализа всех сторон деятельности отделений профилактики определить их место и роль в системе здравоохранения, установить оптимальные (Торми и метода работы, оценить перспективы развития, разработать концептуальные подходы и основные направления реорганизации их деятельности 2 условиях формирования рыночных механизмов в экономике и страховой системы медицинского обслуживания.
Основные задачи: пронести критический обзор накопленного" опыта работы отделений профилактики и организации комплексных профилактических медицинских обследований по данным отечественной и зарубежной литературы; последовать состояние и динамику сети отделений профилактики крупного города (С.-Петербурга); провести углублённое изучение объёма.содержания и результатов работы отделений профилакти*« ки на разных этапах их становления и развития и при обслуживании ра- ■ зшх контикгентов населения; определить блийайшее и отдалённое влияние их деятельности ка динамику потребности в различных видах медицинской помощисостояние"и показатели медицинского обслуживания; . ." последовать технологии проведения комплексных профилактических осмотров, систему организации труда персонала и обслуживания пациентов в разных условиях (".„ушщноьирования отделений; изучить мнение грачей и населения о деятельности отделений профилактики и организации про-
филактических медицинских осмотров.; разработать оптимальную модель для реорганизации отделений профилактики в измениыихсн условиях, опираясь на результаты научного анализа и критичскую оценку накопленного опыта.
Научная новизна. Выполненная диссертация является первым углублённым системным исследованием деятельности отделений профилактики аналитического характера с изучением всего комплекса внутренних и внешних аспектов их функционирования, включая оценку результатов работы и перспектив дальнейшего развития.
В работе впервые: изучены результаты повторных профосмотров и проведено их сопоставление с данными первичных обследований и текущей обращаемости; проанализированы не только ближайшие следствия, но и отдалённое влияние деятельности отделений профилактики на систему медицинского обслуживания и показатели медицинской помощи; изучены организационно-технологические аспекты функционирования отделений профилактики, формы и,методы управления их деятельностью; проанализирована динамика объёма, содержания и показателей работы за продолжительный период; проведен сравнительный анализ организации, управления и результатов деятельности отделения при разных формах организации труда и разных условиях функционирования.
Практическая значимость. Работа выполнена по заказу Главного управления здравоохранения Ленгорисполкома (письмо от 05.03.86г. за № 12/11-6).,Её результаты позволили подвести итоги многолетнего функ-. ционирования отделений профилактики в крупном городе, определить положительные и отрицательные стороны юс деятельности, выявить неиспользованные резервы и потенциальные возможности, наметить перспективы развития и направления реорганизации в новых социально-экономических условиях.
По результатам исследования разработаны: методика коррекции технологии комплексного профилактического осмотра; основы реорганизации системы комплексных профилактических медицинских обследований и построения оптимальной организационной модели для их проведения с перечнем основных показателей для оценки различных сторон деятельности отделений профилактики.
Материалы диссертации использованы: при разработке "Методических рекомендаций по совериёнствованию диспансеризации населения" и "ТйпЪвых должностных инструкций для административно-управленческого аппарата..."; при анализе хода и подведении итогов эксперимента по переводу системы здравоохранения на новые условия хозяйствования; для коррекции технологии и совершенствования организации работы отделений профилактики поликлиник С.-Петербурга и в учебном процессе С.-Петербургского медицинского института им.акад.И.II.Павлова.
Апробация работы. Материалы диосертации доложены и обоукдены: на конференции молодых учёных-медиков в Военно-медицинской академии им, С.М.Кирова (1986); на эаоедании Ленинградского научного общзотва социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения (1987); на заседаниях кафедры социальной медицины.и организации здравоохранения и на Проблемной комиссии С.-Петербургского медицинокого института им.акад. И.П.Павлова (1993). ,
Положения, выносите, на защиту:
1. Оценка значения отделений профилактики,их роли в системе организации медицинской помощи и влияния на состояние и показатели медицинского обслуживании.
2. Проблем технологии проведения комплексных профилактических медицинских- обследований, организации и управления деятельностью отделений профилактики и пути совершенствования их работы,
3. Анализ резервов и потенциальных возможностей отделений профилактики, опособы и методы их реализации.
4. Новые принципы функционирования и направления реорганизации отделений профилактики в услоелях формирования рыночных отновшений в экономике и создания системы страховой медицины.
Объём ii структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, раздела "Внедрение в практику", "списка литературы (175 отечественных и 76 зарубежных источников), документов,подтверждающих внедрение, и 20 приложений. Основное оодерканле изложено на 150 страницах машшописного текста, иллюстрировано 25 таблицами и двумя рисунками. В приложениях представлены 7 видов отатиотичеоких карт, использованных при оборе материала, II таблиц и две методических, разработки, выполненных по результатам исследования.
СОДЕЕаАНИЕ РАБОТЫ.
В первой главе по данным отечественной и зарубежной литературы Проанализирован опыт проведения профилактических медицинских осмотров с критической оценкой используемых форм и методов их организации и решения научно-методичеоких проблем профилактической медицины.Изучены директивные документы, методические разработки и научные публикации по истории создания, обобщению опыта и анализу результатов деятельности отделений профилактики. Отмечен"преимущественно описательный характер публикаций, отсутствие системных аналитических исследований и программных разработок по перспективам развития этой новой форпы организации комплексных профосмотров.
Во второй главе описаны базы, объекты наблюдения"и изложена многоэтапная комплексная методика выполненного исследования, охватыва-
юцая анализ Есех сторон деятельности отделений профилактики: научение объёма, содержания, форм, методов и результатов работы п дина-инке за десятилетний период с оценкой ближайшего и отдиыннсч-о влияния на систему медицинского обслуживания. Большое внимание удалялось изучению технологии, управления и организации коыплексьгк профилактических осцотров и сравнительному анализу результатов деятельности разных отделений и медицинских бригад.
Объём исследования составил более 30 ООО наблюдений. Сбор материала проводился путём: выкопировки данных из медицинских, отчетных и учётных документов официального и оперативного характера; непо--средственного наблюдения¡хронометража пациентов и сотрудликов;соци-ологического опроса врачей и населения; экспертных оценок и заключений; организационных экспериментов."
Обработка материала проведена на ЭВМ типа ЕС. При анализе полученных данных использован широкий арсенал статистических методов, включая корреляционный и дисперсионный анализ, метод стандартизации,разнообразные способы оценки динамических рядов с использованием приёмов их выравнивания; непараметрические критерии. При научении работы отделений профилактики, кроме известных, использовались оригинальные методики и показатели для оценки качества разработки технологии осмотра и эффективности управления. Проведен детальный анализ организации и результатов работы базовых отделений в динамике.
Ознакомление с сетью отделений профилактики крупного города (С.Петербурга) выявило чрезмерную Вариабельность их структуры, штатов, содержания, форы и методов работы, контингентов обслуживания, отра-иающую существенные различия в понимании их предназначения и"функций. В момент проведения сплошной регистрации 27,7% отделений по разным причинам не функционировали. Отмечен низкий уровень технического оснащения отделений профилактики.
В третьей гд£ве проанализированы результаты 20 ООО первичных и 5 ООО повторных профосмотров, проведенных в отделении профилактики.
Лишь 10,3% первичноосмотренных отнесены в группу здоровых лиц; 17,2%- в группу практически здоровых, а у 72,5% лиц установлены хронические заболевания различной тяжести и локализации.
Б структуре зарегистрированных в ходе осмотра заболеваний 38,5% составили болезни системы кровообращения, 15,4%- болезни костно-мы-шёчйой-системы и соединительной ткани; 15,3%- болезни органов пищеварения. Уровень общей заболеваемости (болезненности) по данным первичных комплексных обследований составил.2161 о/оо.
Показатели заболеваемости и распределения осмотренных по группам здоровья заметно различаются в разных контингентах и социально-демографических группах населения. Наиболее существенные различия от-
метет ■ с pas них г.озрзсткнх группах. Сила связи уровня заболеваемости с возрастом составляет по данным коэффициента корреляции +0,9.Стандартизованный по Еозрэсту показатель заболеваемости оказался несколько выг:е (2258 о/оо) фактического уровня.
Частота впервые pfvawrUK при профосмотре заболеваний составила у пергичнообследуеттх 187,G о/оо. Более всего вновьвыявленных заболеваний пришлось на опухоли и гиперплазии молочной железы (30,2о/оо), ишемическую болезнь сердца (29,1о/оо), грыжи (24,1о/оо). Кроме того, 89,6о/оо патологически: изменений в ходе осмотра не бьаги дифференцированы я требовали дальнейшего углублённого обследования.
При ьоЕторннх осмотрах одних и тех же лиц доля здоровых пациентов сниэш.юь на 4%, а удельный вес лиц, имеющих хронические заболевания, возрос 2%\ у 1С% паниентов группа здоровья ухудшилась, а у улучи"нля-сь; частота впервые выявленных заболеваний снизилась на 2/3, а число неугочнённых диагнозов- в два раза.
5!з сбггл сумг.м "накопленных" за два осмотра хрон:гческих заболеваний 35,3? были зарегистрированы только при первичном обследовании, 32,7?- только при повторном осмотре и 32$- оба раза. Экспертная оценка показала, что такой высокий процент "обновления" диагнозов у одних и тех же лиц при повторных обследованиях связан не столько с излечение старых и возникновением новых болезней, сколько с изменение трактовки результатов обследований и формулировки диагнозов, что в большинстве случаев не сопровождается объективным обоснованием или ориентацией врача, т.е. носит субъективный характер.
За десятилетний период наблюдения отмечено существенное варьирование показателей результативности профосыотров. Выравнивание динамических рпдов показателей выявило отчётливою тенденцию к увеличению доли зг.орсвых"лг.ц при соответствующем снижении удельного веса "практически а.-.оровнх". Cyn/арныЯ же процент обеих групп здоровья в последние годы оказался стабильным и составил 30-31$. Это обстоятельство указывает на нечёткость критериев отнесения пациентов к той или иной группе здоровья. Показатель частоты впервые выявленных эа-бслевян:;": установился на уровне 130о/оо при колебании в отдельные годы от 92 до 190 о/оо.
3 четвертой главе кручено влияние деятельности отделения профилактики на об: ;-,« объём и содержание медицинской помощи населению. По экспертным оценкам 89,пациентов, прошедших комплексные профилактические осмотры, нуждается в медицинской помоида разного характера и интенсивности. В частности, 18,ЗЙ- в дополнительном обследовании, - около 347- Е активном лечении (в т.ч. 2,6%- в оперативных вмешательствах); 38,7?- в диспансерном наблюдении разных специалистов. Более
2Gr> осмотреннгх нуждаются в санации полости рта.
Наиболее вь-псэ потребность осмотренных пациентов в помои?: врачей-
терапевтов (5й5), а такке- хирурга (18,752), невропатолога (11,7^), онколога (7,350, эндокринолога (5,752).
При повторных осмотрах отмечен некоторый рост потребности в медицинской помощи (в среднем на +1,450, преимущественно- узкоспециализированных видов. Наблюдается снижение потребности в дообследовании и возрастание необходимости активного лечения. В половине случаев при повторных осмотрах повторяются назначения, сделанные при первичном обследовании. У неработающего населения частота повторяемости назначений достигает 87,5/2. Наиболее выоок процент повторных назначений к наркологу и психиатру (Ю0?5), а такке- к терапевту (54,9/0, нефрологу и онкологу (по 50$), офтальмологу,(405?), урологу (35,2/0, ревматологу (34,4%), фтизиатру (33,3/0;
По результатам выборочной проверка через 6 мес. после осмотра реализуется в среднем лишь 39,3$ рекомендаций,а через ¿0-12 мес. процент выполнения назначений возрастает до 55-56 (при колебании ь разных контингентах и по разным видам рекомендаций от 0 до МО/0.
По данным годового отчёта за 5 лет активного функционирования отделения профилактики посещаемость е территориальную поликлинику возросла в среднем на 3555; - наибольший прирост посещаемости наблюдается у врачей узкотерапевтического профиля (кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога), а также- у физиотерапевта, врача по лечебной физкультуре, в отделении вооотановительного лечения. Более всего возросло число посещений профилактического характера и объём диагностических исследований. Частота регистрации хронических заболеваний возросла в 2 раза, а впервые-установленных- в 5 раз.
При сравнении уровней посещаемости одних и тех ке лиц до и после осмотра отмечен её рост: в среднем- на 7,2/», по поводу хронических заболеваний-на 14,8%,а посещений профилактического характера- на" 42,3$. В контрольной группе лиц, не прошедших комплексного профос-мотра, за аналогичный период общая посещаемость снизилась на 10,955, а чаотота профилактических посещений- на 28,9/5.
Из всей суммы "накопленных""за два гида (при профосмотре и в порядке текущей обращаемости) заболеваний 46,1$ было зарегистрировано только при профосмотре; 34,8/5- и при профосмотре, и по обращаемости, а ±9,1/5- только в порядке текущей обращаемости. В целом в течение годац.предшествующего осмотру, было зарегистрировано 30,6/5 всех "накопленных" болезней,в ходе осмотра- 65,255 ,а в течение года"после осмотра - 39,6/5.
Цри сравнении данных текущей обращаемости и-профосмотра установлен значительный процент изменения формулировок и "спутал" диагнозов боз объективных оснований и аргументации врача,
Втеченио года после прохоедшшя осмотра у пациоктов отделения
профилактики заметно возросли показатели временной нетрудсвспособ-ности: е случаях- на +23,5%, а в днях- на +19,9%.
Более 1/3 (3555) лиц, обследованных в отделении профилактики,обратились в территориальную поликлинику в течение первого же месяца после после прохождения осмотра, 14$- в течение второго и в течение третьего месяцев. Всего же за год сделали обращения 83% обследованных. При этом только в 38,3й случаев первые после, осмотра обращения были связаны с его результатами и направлены на выполнение сделанных рекомендаций. На первом месяце доля таких"обращений составила 60%, на втором- 57,1%, на третьем- 22%. Ь целом полнее всего были реализованы рекомендации, требующие обращения к врачу-окулисту (77,8 %) и терапевту (72%). Назначения к врачам уэкотерапевтического профиля выполнены в среднем на 50/?, а уэкохирургического- на 27,3%.
При динамическом наблюдения! отмечен рост посещаемости осмотренных лиц в течение двух лет после проведения первичного комплексного обследования с последутадам постепенным снижением. Уровни и темпы изменения показателя посещаемости в разных группах и контингентах осмотренных заметно различаются. Посещаемость лиц контрольной группы за идентичный период характеризовалась более низким урЬвнем и относительной стабильностью. "
Ь пятой главе представлены результаты изучения организационно-технологических аспектов проведения комплексных профилактических осмотров в отделениях профилактики. Результаты хронометража пациентов обнаружили существенные различия в прбграммах обследования, порядке прохождения и содержании конкретных функций на одноименных этапах осмотра в разных отделениях и медицинских бригадах.
Средние затраты времени на обследование одного пациента составили 61,1 мин. (при колебании фактической продолжительности осмотра от 18 до 190 мин). Наиболее сильное влияние на продолжительность осмотра оказывает число пройденных этапов (видов обследований, врачебных осмотров). Сила связи продолжительности осмотра пациента с числом этапов составила по данным коэффициента корреляции рангов +0,97.
Из общих затрат времени пациентов на прохождение осмотра 57,3$ составляет основное Бремя (проведение обследований), а 42,7$ времени занимает ожидание. Средние затраты основного времени на отдельных этапах осмотра варьируют от 2,7 мин. на взятие анализа крови до 7,9 мин. на осмотр врача-стоматолога и акушера-гинеколога."Продолжитель- , ность ожидания колеблется от 2,5.мин. у анамнестического кабинета до 7,6 мин. у кабинета врача-стоматолога. Затраты времени на одних и тех же этапах существенно различаются в разных медицинских бригадах, что связано, прежде всего, с разным содержанием конкретных функций на некоторых этапах, а также с различиями в системе организации
труда и обслуживания пациентов.
Затраты основного времени на каждом этапе складываются из технологически обусловленных (нормативных) и дополнительных затрат, связанных с действием случайных факторов (организационных, технических, личностных). Соотношение нормативного, дополнительного времени я продолжительности ожидания составляет примерно25% : "¿Ъ% : 50%. Организационный эксперимент показал, что потери времени пациентов на ожидание являются следствием неравномерности затрат основного времени на разных этапах осмотра; ожидания возникают в тех звеньях технологической "цепи", где после менее продолжительного по затратам времени этапа следует более продолжительный. При поточном методе в условиях "чистого" эксперимента связь между разностью во времени обследования на последующем этапе по сравнению с предшествующим и продолжительностью ожидания следующего пациента носит функциональный характер, а длительность ожидания каждого следующего пациента по сравнению с предыдущим возрастает в арифметической прогрессии. При приближении продолжительности ожидания в расчёте на один этап осмотра > средней продолжительности обследования на одном этапе поточность движения нарушается вследствие стихийного вмешательства в технологический процесс его объектов (пациентов) и субъектов (сотрудников отделения). Основными способами регулирования движения пациентов в отделениях профилактики являются: саморегулирование пациентами маршрутов движения и взаимопомощь персонала.
Организационный эксперимент показал, а практика, работы бригад подтвердила, что основными показателями качества разработки организационно-технологической системы комплексных профосмотров могут служить: средняя продолжительность обследования и ожидания в расчёте на один этап осмотра, которые по нашим данным составили соответственно 5,5 и 4,1 мин. Мерой "технологической погрешности" конкретной организационной системы может служить амплитуда колебаний (максимальная разность) средней продолжительности обследования на отдельных этапах осмотра, которая составила в изученных бригадах в среднем 5,2 мин. Влияние случайных факторов на продолжительность обследования проявляется через разность среднего значения индивидуальных амплитуд пациентов (Б,б мин.) и"технологической" амплитуды; в изученных бригадах эта разность составила 1,4 мин.
Наблюдения за деятельностью отделений профилактики в разных условиях показали также, что организационно-технологические просчёты могут быть с большей или меньшей эффективностью скомпенсированы приёмами оперативного управления, влияние которых может быт1 оценено разностью между средней продолжительностью ожидания на одном этапе осмотра и среднем вмачением индивилуальт-"х амплитуд. Этот показател!
составил в среднем -2,5 мин. при варьировании в разных бригадах от -1,1 до-4,4 мин., что свидетельствует об эффективности оперативного управления, но одновременно- о существенных недостатках в технологии и организации профосмотров.
В шестой главе рассматриваются общие вопросы организации работы отделений профилактики на основе данных фотохронометража рабочего времени персонала, анализа оперативной информации, изучения мнения врачей и населения по различным аспектам их деятельности.
Полученные материалы показали, что основная работа- проведение комплексных профосмотров- занимает лишь 75% рабочих дней в году и около 60/5 ежедневного рабочего времени в "прёмные" дни, а в целом-. 45,5% общегорового бюджета рабочего времени, а 1/4 рабочих дней в году и более 40% ежедневного.рабочего-времени затрачивается на выполнение дополнительных и вспомогательных функций; почти половина затрат времени на их выполнение по существу является потерями времени, так как расходуется на подготовку к приёму неявившихся пациентов и заполнение невостребуешх документов.
В ходе осмотра в среднем 50,9% времени затрачивается на проведение обследований пациентов, 30,2%- на выполнение необходимых вспомогательных функций, 11,5%- на беседы с пациентами, 7,4%^- на вынужденные ожидания.
У заведующего отделением, главной фигуры в отделении, 5$9% ежедневного рабочего времени затрачивается на приём пациентов; 30,1%-иа выполнение различных дополнительных и вспомогательных функций вне приёма и 2%- па личные нужды. В ходе приёма 36,1% времени заведующего затрачивается на объективное обследование пациентов,. 17,6%-бсседы с ними, 4,0л- на консультации с другими врачами; 39,8% времени занимает"ведение записей и 2%- подготовительные и заключительные работы. Вне приёма 64,2% временных затрат связано с изучением результатов обследований и оформлением заключений по результатам осмотра каждого пациента; 21,6% времени занимают беседы с персоналом, 9,0%- подготовительные работы и 5,0%- служебные разговоры по телефону.
Наибольшие потери и непроизводительные затраты времени (в сочетании с минимальной нагрузкой) наблюдаются п{Г проведении плановых осмотров неорганизованных контингентов населения- жителей территориальных участков. Максимальная же нагрузка отмечается"при обслужи- . евнии организованных коллективов в выездных условиях, однако при отом возрастают потери дней в связи с необходимостью перемещения, свёртывания и развёртывания отделения."
Спрос врачей показал, что 92,5% из них убеждены в"целесообразности создания отделений профилактики, однако 29,7£ из них выразили "
неудовлетворённость организацией их работы. Онозипе за:.«.- -и. л врачей касались расширения штатов, углубления прогрег.«; о"" ,ле,: ги. , улучшения технической оснащённости отделений и организации. г.. ;"Оскала. Обнаружилась большая вариабельность в понимании вр-м"^.м I оли отделений профилактики и выполняемых ими функций.
Подавляющее большинство (97,435) опрошенных пациентов тг.:; с. сразили положительное мнение о работе отделений профилактики, но, вместе с тем, высказали большое число замечаний и пожеланий по совершенствованию их деятельности: 31%- по улучшению организации приёма пациентов; 5,3%- по улучшению воспиталыюй работы с персоналом; 2,6% отметили затруднения.в выполнении рекомендаций отделения профилактики; 2,5%-считают необходимым расширить программу осмотра.
При опросе лиц, приглашённых, но не явившихся на осмотр, установ--лено, что более половины (52,4%) из них не пришли на профосмотр по объективным причинам (болезнь, отсутствие в городе, занятость), а 48,6$- не пожелали придти, так как "не верят врачам", считают гтроф-осыотры бесполезными, или чувствуют себя здоровыми.
Желание в дальнейшем обследоваться в отделении профилактики выразили около 505? опрошенных, в т.ч. все 100% лиц, ранее обследованных, 38,6% гиц, имеющих медицинские учреждения по месту работы, и 61,5% лиц, диспансеризуемых различными специалистами. >
В результате опроса были установлены оптимальные сроки проведения ггрофосмотров различных контингентов и оптимальный режим работы отделения.
1. Создание отделений профилактики является целесообразным шагом
в совершенствовании системы проведения комплексных медицинских осмотров населения,подтверждённым положительными практическими результатами и позитивным мнением 92,Ь% врачей и 57,4% опрошенных жителей.
2. Деятельность отделений профилактики оказывает положительное вли яние на систему здравоохранения, что проявляется в увеличении объёма профилактических медицинских осмотров, обеспечении одномоментности их проведения и сокращении средней продолжительности обследования дс I часа, привлечении дополнительных источников финансирования эа счёт выполнения медицинских обследований на условиях хозрасчёта.
3. Непосредственным результатом деятельности отделений профилактики "является возрастание потребности осмотренных контингентов в различных видах медицинской помощи и рост реального спроса населения на медицинские услуги, особенно профилактического характера, специализированные виды помощи, диагностические исследования. Продолжительное активное функционирование отделений профилактики приводит
к перераспределению объёмов амбулаторно-поликлинической помощи в
кгчтпгтентс1?, охвачених профосмотрам».
■1. Несмоци I."- псло»1"тельнь.с результаты работы самих отделений про- , ^илахтаки," с£с$я медицинская, социальная и экономическая эффективность от их деятельности недостаточно высока вследствис низкого темпа охва-
населения профилактическими- осмотрами, неполной реализации (в сре- . дчом на сОг.) сделанных по результатам осмотра рекомендаций и недоста- , точной ¡эффективности оказываемой леяебно-профилактической помощи. "
Ь. Имеющийся потенциал, отделений профилактики используется неполностью и недостаточно рационально: значительная часть отделений (более 27%) в настоящее время не функционирует, а в действующих отделениях пропускная способность реализуется не более чем на 50% вследствие перегруженности персонала дополнительными функциями и вспомогательными гидами деятельности. Основная работа- проведение комплексных, профос-мотров- занимает лишь 45,5% годового бюджета рабочего времени; почти половина этого времени затрагивается непроизводительно: на запол- ■ пение левостреСуемых документов и подготовку к приёму неявиЕшихся пациентов.
6. Наибольший уровень потерь и нерациональных затрат рабочего времени наблюдается при проведении плановых обследований неорганизованных контингентов населения. Эффективность этого направления деятельности снижает низкий процент (25-30%) явки на осмотр и низкий удельный вес (менее 30%) реализации сделанных по результатам осмотра назначений, тогда как при обследовании организованных контингентов процент охвата осмотрами составляет 70-90, а полнота выподлнения назначений- не менее С0%. Отмеченные закономерности приводят к стихийной переориентации деятельности отделений профилактики на преимущественное обслуживание организованных контингентов, которая усилилась при переходе на хозрасчётный принцип их обслуживания.
7. При проведении комплексных профилактических обследований в от- | делениях профилактики отмечаются значительные потери времени пациен- ; тов на ожидание обследований, которы"» увеличивают технологически обусловленные затраты времени на прохождение осмотра в 1,75 раз. Основной причиной ожиданий является недоучёт основных требований "конвей- ". ерной" технологии, легашей в основе организации комплексных осмотров:!. равнозначности этапов, равномерности движения объектов по этапам, ритмичности их поступления на "конвейер" и др.
}