Выступление Кузовлева Олега Петровича, Вице-президента Ассоциации врачей частной практики 4 апреля 2006 года
Президент РФ В.В. Путин при обсуждении социальных проектов Российской Федерации 5 сентября 2005 года указал на необходимость установления диалога с медицинским сообществом по вопросам реформирования и развития системы здравоохранения.
Но есть ли в России врачебное сообщество, способное вести содержательный и ответственный диалог с властью?
Субъекты частной системы здравоохранения, как наиболее активные участники медицинского рынка, быстро осознали масштабность проблем в области здравоохранения, поэтому уже в октябре 2005 года Первая общероссийская Ассоциация врачей частной практики (Президент - А.В.Каменев) предложила создать Всероссийский координационный совет саморегулируемого врачебного сообщества, призванный выражать интересы большинства врачей в диалоге с органами государственной власти. Сегодня очевидно, что ни в одной стране мира не удалось создать систему здравоохранения, которая бы полностью удовлетворяла интересам общества и правительства. Но секрет идеальной системы здравоохранения - в сбалансированном развитии трех форм управления: государственной, муниципальной и частной, у каждой их которых, конечно, есть свои недостатки и преимущества.
Достоинства частной медицины.
К достоинствам частной медицины относятся: - гибкость ведения маркетинговой, кадровой, медицинской, ценовой и хозяйственной деятельности, - быстрая способность к освоению новых технологий, - создание различных программ обслуживания для удобства пациента и пр.
Основные направления деятельности частных клиник г.Москвы.
Возможна ли вообще в России и, в частности, в г.Москве, частная медицина в тех объемах, в которых она существует в западных странах? Проведенный Московским Отделением Первой Общероссийской Ассоциации врачей частной практики анализ направлений деятельности частных клиник г.Москвы показал преобладание стоматологических услуг (59,2%). По мнению Зам.Председателя Государственной Думы РФ академика РАМН Н.Ф. Герасименко, «в ближайшем будущем стоматология может приватизироваться. Если денег не хватает даже на содержание скорой помощи, нужно выбирать какие-то отрасли, которые можно коммерциализировать. Стоматология и сейчас уже фактически платная на 90%, поэтому она вполне справится. Надо сказать, что приватизация сектора не исключает и возможности размещения определенного социального государственного заказа». На втором месте - клиники акушерства и гинекологии (13%), на третьем - многопрофильные центры (9,8%), на четвертом - урология и андрология (8,3%).
Новые тенденции на рынке московских медицинских услуг.
Новая тенденция - это создание частных поликлиник семейного типа. Как известно, государственная поликлиническая служба сегодня переживает не лучшие времена. В странах, где большинство населения медицинскую помощь получает в первичном звене, основные финансовые средства (до 50%) направляются именно ему. В России же этому направлению долго выделялось не более 20%. При этом участковые терапевты и педиатры оказались не готовыми выполнять многие вполне доступные им функции узких специалистов (например, до 80% детей наши участковые педиатры направляли на консультации к узким специалистам, тогда как за рубежом эта цифра составляет не более 15-20%, и привлекаются эти специалисты только для радикальных вмешательств). Это привело к тому, что значительная часть финансовых средств АПУ поглощалась узкими специалистами, что снизило финансовую обеспеченность участковых врачей, поэтому, например, в отдельных административных округах г.Москвы укомплектованность участковыми терапевтами и педиатрами снизилась до 35%, причем работают в этой службе в основном люди предпенсионного и пенсионного возраста. Как отреагировала на эту ситуацию частная медицина Москвы? Созданием семейных поликлиник, где одновременно функционируют взрослые и детские отделения (во многих зарубежных странах также увидели выход в формировании "парной", партнерской семейной практики: педиатр плюс терапевт). Кроме того, начинает развиваться направление, обещающее стать перспективным - это создание офисов, где осуществляют прием врачи общей практики (семейные врачи). Данный вопрос является актуальным и в связи с тем, что высшее медицинское образование в России в настоящее время все сильнее ориентируется на подготовку врача общей практики.
Проблемы частной медицины г.Москвы.
Но что сдерживает дальнейшее развитие частной медицины? Во-первых, чуть ли не главным фактором, сдерживающим развитие частной медицины в г.Москве, стала проблема помещений. Приватизация существующих лечебных учреждений запрещена законом. Строительство собственных зданий большинству частных клиник заведомо не по карману. А без подходящего помещения клиника никогда не получит лицензии на соответствующий вид медицинских услуг, каковы бы ни были ее кадровые и «аппаратурные» возможности. Большинство частных клиник выходит из положения с помощью аренды. Но спрос на этом рынке пока что явно превышает предложение. Сдерживающим фактором для крупных инвестиций в частную медицину является отсутствие быстрой прибыли. Кроме этого, актуальны проблемы недостаточно высокого для работы в частных клиниках уровня профессиональной подготовки врачей, высокой стоимости медицинского оборудования и др.
Проблемы взаимодействия государственной и частной медицины.
Ни для кого не секрет, что бюджетное здравоохранение недостаточно финансируется государством, и поэтому вынужденно нарушает конституцию, занимаясь оказанием платных медицинских услуг на базе бюджетных (федерального и муниципального подчинения) лечебно-профилактических учреждений. Таким образом, фактически в России существуют две системы платной медицины. Реальное противодействие бюджетных ЛПУ частным медицинским организациям наиболее широко проявляется в практике демпингования рыночных цен. Статус государственных и муниципальных ЛПУ дает им возможность пользоваться значительными материальными благами бесплатно, «частник» же за все вынужден платить сам. По этой причине врачи частной практики вынуждены отказываться от некоторых видов медицинских услуг не потому, что на них нет спроса, а потому, что их оказывать невыгодно в отсутствии антидемпинговых механизмов. Вот почему профиль работы большинства частных клиник переориентирован на оказание лишь высокодоходных видов медицинской помощи (см выше). Становится все более ясно, что без государственной поддержки темпы развития частной медицины в России не будут соответствовать современным реальным возможностям формирования в стране цивилизованного рынка медицинских услуг. Поддержка обязательно должна основываться на социальном и экономическом анализе деятельности ее основных субъектов - врачей частной практики и частных медицинских организаций, тем более что сейчас многие частные медицинские структуры претендуют на участие в государственном заказе. Идет конкурентная борьба за больного, поскольку сам больной, по сути, и распределяет этот заказ.
Законодательные проблемы.
В выступлении председателя Комитета ГД по охране здоровья Т.В.Яковлевой на парламентских слушаниях "О мерах по реализации приоритетного национального Проекта "Здоровье", состоявшихся 13 декабря 2005 года, большое внимание было уделено этому Проекту и отмечены направления по законодательному обеспечению модернизации здравоохранения, в том числе - принятии «Закона о частной медицинской деятельности», который определяет ее как предпринимательскую - по оказанию медицинских услуг и устанавливает правовые основы и принципы осуществления. Принятие этого Закона будет препятствием для незаконной медицинской деятельности и "теневого медицинского бизнеса". Вывод: частная система здравоохранения может и должна формироваться в России. Развитие частного сектора здравоохранения, здоровая конкуренция качества медицинских и сервисных услуг, разумное использование потенциала и возможностей частного сектора здравоохранения могут способствовать реализации конституционных гарантий граждан на получение качественной медицинской помощи.
Конференция под названием «Частная медицина: состояние и перспективы развития» прошла 27 октября 2011 г. в пресс-центре ИТАР-ТАСС. Представители частного здравоохранения обсудили проблемы отрасли.
Устойчивое развитие рынка платных медицинских услуг в России сопровождается рядом острых проблем, с которыми сталкивается отрасль. В последние годы доля платных услуг в системе российского здравоохранения неуклонно растет. Рост происходит как за счет платных услуг частных и государственных организаций, так и за счет теневых платежей. Поэтому назрела острая необходимость сформировать «прозрачные» и понятные отношения в сфере платных медицинских услуг, считают представители профессионального сообщества.
Едины и непобедимы
Конкуренция с государственной системой здравоохранения, недобросовестные представители отрасли частной медицины, нерешенные проблемы в системе ОМС – все это и многое другое подводит участников рынка к выводу: представителям отрасли частной медицины необходимо объединяться. Единое профессиональное сообщество, имеющее вес и авторитет в обществе, способное аккумулировать мнения и отстаивать интересы широких групп своих представителей, должно способствовать положительной динамике в решении всех наболевших вопросов. Безусловно, сегодня создано достаточно профессиональных организаций, признают участники форума. Однако ни одна из них не объединяет всех представителей отрасли.
Председатель комиссии по здравоохранению Общероссийской общественной организации малого и среднего предпринимательства ОПОРА РОССИИ Александр Грот возглавляет Ассоциацию частных многопрофильных клиник. Сейчас в Ассоциацию входит 12 участников, а это: более 25 клиник, более 2000 сотрудников, более 800 врачей, более 2 млн услуг в год, более 12 000 операций. Ассоциация активно ведет экспертную работу, участвуя в экспертных площадках Общественной палаты, Московской городской думы, Минэкономразвития и ГД РФ. Взаимодействуют члены организации с Федеральной антимонопольной службой и Минздравсоцразвития РФ.
«Основная цель многим присутствующим здесь очевидна, - заметил Александр Грот , открывая конференцию, – необходимо объединение медицинского сообщества. Надеюсь, эта мысль пройдет красной нитью через все мероприятие».
Частная медицина не вписывается в ОМС
По словам Александра Грота
, действующий закон об обязательном медицинском страховании не работает в полную силу. В Москве из более 5000 частных медицинских организаций только 28 клиник подали заявления для участия в ОМС. Президент Ассоциации уверен, что причины кроются в отсутствии одноканального финансирования в Москве и в большинстве других регионов, а также не обоснованно низкий тариф.
При этом в системе ОМС на одного москвича тратится 18 тысяч рублей в год (средства ОМС+ бюджет города). В то же время по программе дополнительного медицинского страхования стоимость составляет 10-12 000 рублей в год. «Получается что средств достаточно, и частные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) работают на порядок эффективнее, следовательно, могут помочь городу не только решить вопрос качества и доступности помощи для пациента, но и еще сэкономить бюджет», - делает вывод Александр Грот .
Государственно, но платно
Еще одной злободневной темой для отрасли частной медицины станоиятся оказание платных услуг государственными медицинскими учреждениями. Принятый 21 октября во втором чтении законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» разрешает государственным медучреждениям оказывать платные услуги гражданам. По мнению представителей частной медицины, законопроект достаточно «сырой», а его принятие – преждевременно. «Этот вопрос нужно было тщательно готовить, - говорит Александр Грот . – Например, менять правовой статус платежей по ДМС, проводить большую работу. Она не была проведена, законодатели пошли по наиболее легкому пути. В итоге пациент заплатит за все».
Принятие непроработанного законопроекта может привести к серьезным последствиям. По оценкам экспертов, рынок теневых медицинских услуг уже составляет до 2 % от ВВП, а после принятия закона в таком виде – к 2015 году может достигнуть 3-3,5% от ВВП.
Выбор молодых
Вместе с тем, по оценке Минздрава, российское здравоохранение является государственным более чем на 90%. Как отметил член Общественной палаты РФ Евгений Ачкасов , несмотря на это, на частной медицине лежит большая ответственность. Согласно последним результатам социсследования, 35% выпускников медуниверситетов планируют идти в частную систему здравоохранения. 55% - в государственную. Остальные пока не определились с выбором, но это значит, что они также могут предпочесть частный сектор государственному.
Основная масса выпускников планирует получать 20-30 тысяч рублей после ординатуры, и 50-60 тысяч рублей после пяти-шести лет работы, сообщил Евгений Ачкасов . «А кто может удовлетворить их потребности и желания? Только частная медицина».
Частный = честный?
Еще один вопрос, с которым ежедневно приходится сталкиваться частным медицинским организациям, – негативное отношение население к системе частного здравоохранения. В сознании простого обывателя сложился устойчивый образ частного врача как вымогателя, назначающего избыточные методы исследования с одной только целью – нажиться на пациенте. «Действительно, - признает Евгений Ачкасов
, – есть недобросовестные клиники, чья деятельность накладывает отпечаток на всю отрасль. С этим надо бороться. А чтобы бороться, надо разрушать этот стереотип и бороться с появлением таких недобросовестных клиник на рынке». И вновь участники конференции сошлись на том, что помочь разрешить ситуацию сможет создание профессионального сообщества, которое само будет регулировать и определять, кто вправе выходить на рынок платных медицинских услуг, а кто нет.
Вице-президент «Деловой России» Антон Данилов-Данильян увидел перспективу решения вопроса в создании саморегулируемой организации частных клиник. «Тогда вы сами сможете определять кого пускать на рынок, а кого нет», - подчеркнул он. По словам Данилова-Данильяна, «Деловая Россия» готова оказать содействие в создании СРО.
Обозреватель ОПОРЫ-КРЕДИТ Екатерина Дегтярева
Существование частной медицины в современной России – неоспоримый факт. Специалисты утверждают, что в 2012 году около 50% жителей страны пользовались платной медицинской помощью. При этом доля пользователей коммерческих услуг ежегодно возрастает.
Напомним, что субъектами малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации являются хозяйствующие субъекты, отвечающие требованиям статьи 4 Федерального закона от 24 июля 2007г. № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»:
- коммерческие организации и потребительские кооперативы, внесенные в Единый государственный реестр юридических лиц;
- физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, прошедшие государственную регистрацию в качестве индивидуальных предпринимателей и внесенные в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Исследование рынка медицинских услуг показывает, что к концу 2012 г. в России насчитывалось 29,2 тысяч медицинских учреждений. Эти учреждения значительно различаются по видам деятельности, численности клиентов и количеству сотрудников. Медицинские учреждения частной формы собственности составили 2,4 тысячи.
Доля частных клиник от общего количества медицинских учреждений составляет 5-10%, тогда как в Израиле эта для 12%, в странах ЕС – 15%, в США – 20%.
Как правило, частные коммерческие клиники специализируются на конкретных медицинских специальностях - гендерной медицине, стоматологии и др. При этом в России достаточно мало частных многопрофильных медицинских учреждений. Такая ситуация является следствием конкуренции с государственными лечебно-профилактическими учреждениями, которые также имеют право оказывать коммерческие медицинские услуги.
В 2010 г. в отрасли здравоохранения в России было занято 3,71 млн. человек – это 4,4% от общей численности трудоспособного населения, в 2011 г. численность персонала медицинских учреждений снизилась до 3,67 млн. человек, в 2012 г. – до 3,64 млн. человек.
Снижение численности медицинского персонала обусловлено не недостатком квалифицированных кадров, а низкими ставками медработников: сначала государство тратит деньги на подготовку медиков, а потом фактически «выгоняет их с работы», не обеспечивая достойной зарплатой.
К сожалению, не смотря на рост спроса на медицинские услуги, и привлекательность рынка медицинских услуг для бизнеса, нормальному развитию этой отрасли мешает множество проблем , тесным образом связанных с проблемами российского здравоохранения.
Многие проблемы российского здравоохранения связаны с тем, что до настоящего времени не сбалансированы государственные гарантии по оказанию медицинской помощи и финансовые ресурсы, обеспечивающие их использование. Отсутствует налоговое стимулирование инвестиций и платежей в здравоохранение для юридических и физических лиц.
Реально существуют значимые различия в доступности и качестве оказываемых медицинских услуг в субъектах РФ, муниципальными учреждениями в городе и на селе для обеспеченных и малообеспеченных граждан.
До настоящего времени не сформировано единое информационное поле по реестру мощностей лечебно-профилактических учреждений, больных, застрахованных граждан, обновленных лекарственных препаратов, по телемедицине и др.
Сохраняется низкая информированность населения по профилактике болезней и неразвитость институтов общественного контроля за изменениями, которые происходят в системе здравоохранения.
Кроме того, низка еще и мотивация руководителей лечебно-профилактических учреждений и медицинского персонала по улучшению качества оказываемой медицинской помощи, а страхового сектора – к обеспечению, прежде всего, интересов населения.
Наряду с этим, общее число амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений в государственном секторе уменьшается, часть из них ликвидируется, а некоторые службы объединяются.
На этом фоне увеличивается количество негосударственных медицинских организаций, а в государственных расширяется спектр платных услуг. Возрастают расходы на лекарственное обеспечение и получаемые населением медицинские услуги.
В России наблюдается крайне неблагоприятное соотношение между государственными (бюджетными) расходами на охрану здоровья и затратами населения – около 40 %, в то время как в большинстве других стран вклад населения составляет не более 25 %.
Очевидно, что расходы на охрану здоровья в будущем будут только возрастать и эта тенденция объясняется внедрением в клиническую практику новых высокозатратных технологий, современных лекарств, за счет использования при оказании медицинской помощи дорогостоящего оборудования, повышения заработной платы медицинским работникам.
Одновременно с этим будут увеличиваться потребности в медицинских услугах в соответствующие периоды жизни человека, главным образом, в связи со старением населения.
Оставляет желать лучшего уровень управления и технологического оснащения учреждений здравоохранения, квалификация управленческих кадров.
Существующая система медицинского страхования мало эффективна, в ней не действуют важнейшие страховые принципы, и на нее не распространяется закон о страховом деле.
Кроме того, действуют сегодня не всегда оправданные административные барьеры для участия частного сектора здравоохранения в исполнении государственных заказов.
Административные барьеры при оказании медицинских услуг можно классифицировать следующим образом:
Описанными выше обстоятельствами можно отчасти объяснить неудовлетворенность граждан страны качеством медицинских услуг, их доступностью.
С появлением платных видов медицинской помощи взаимоотношения «врач - больной» стали претерпевать сложные этические трансформации , к которым они оказались не готовы.
Больным приходится узнавать – есть ли более дешевые альтернативные методы лечения и лекарства для них. Для сельского населения получение надлежащей медицинской помощи остается проблематичной.
Известно, что небольшое число частных организаций здравоохранения привлечены для оказания государственных медицинских услуг. А в большинстве зарубежных стран (Италия, Канада, Германия, Франция и др.) в планы оказания медицинских услуг населению вовлечены мощности как государственных, так и частных и некоммерческих организаций.
При рассмотрении частного бизнеса как поставщика медицинских услуг важно иметь в виду два принципиальных аспекта. Первый связан с мотивацией бизнеса в получении прибыли, а другой – с инновационным потенциалом предпринимательства.
Задача любой коммерческой структуры – это получение прибыли, а учреждения здравоохранения – это особые организации, которые несут на себе значительную социальную нагрузку, что принципиально отличает их от других частных предпринимателей, оказывающих услуги.
Кроме того, важно учитывать ситуацию, при которой высококачественные услуги частной медицины доступны для ограниченного высокооплачиваемого населения.
Безусловно, значима роль бизнеса в продвижении высокотехнологичной медицинской помощи и других инноваций в сфере здравоохранения; с точки зрения получения прибыли, бизнесу выгодны высокотехнологичные виды помощи, а государству и обществу – более дешевые и эффективные услуги на уровне, прежде всего, первичного звена здравоохранения.
Таким образом, система нашего здравоохранения находится на перекрестке интересов государства и бизнеса не только в плане обеспечения качественной медицинской помощи больным, а также по инвестированию охраны здоровья населения .
Так, интересы государства направлены на снижение экономических потерь, трудовых ресурсов; повышение эффективности деятельности трудоспособного населения; сокращение затрат на восстановление трудового потенциала; повышение эффективности в использовании государственных средств.
Бизнес заинтересован в снижении затрат на социальные выплаты; экономии расходов; в увеличении доступности трудовых ресурсов; в снижении экономических потерь (уменьшение коммерческих рисков и коррупционного давления, повышение предсказуемости государственной политики и защищенности); в увеличении операционной деятельности (доступ на новые рынки, повышение конкурентоспособности, снижение налогов и бюрократического давления).
На стыке, именно, этих интересов должно получить развитие государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения, несмотря на недостаточную нормативно-правовую базу.
В связи с этим, нужны законы о государственно-частном партнерстве в здравоохранении, Новые законы, учитывающие указанную специфику, будут способствовать развитию государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения и, выражая интересы общества, бизнеса и государства, существенным образом изменят ситуацию в здравоохранении и позволят снизить социальную напряженность в обществе.
В российской системе здравоохранения сформировался частный сектор, уже конкурирующий с государственным. Частный сектор пока практически не охвачен общественной системой финансирования, но потенциально может стать органичной частью интегрированной системы российского здравоохранения, отмечают Сергей ШИШКИН , Елена ПОТАПЧИК и Елена СЕЛЕЗНЕВА .
Какую роль в системе оказания медицинской помощи играет сейчас частный сектор? Какие сегменты он занимает на рынке медицинских услуг? Кто выступает основным потребителем его услуг? Как этот сектор взаимодействует с государственной системой финансирования здравоохранения и государственными медицинскими учреждениями? Каковы перспективы его развития, что может сделать частная медицина для модернизации системы здравоохранения?
Возможности ответить на поставленные вопросы, опираясь на широкую эмпирическую базу, появились в результате исследования частных медицинских организаций, выполненного в рамках Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ. Предметом исследования выступают экономические характеристики частных медицинских организаций, в том числе: круг предоставляемых медицинских услуг; обслуживаемый контингент населения; используемые трудовые ресурсы и условия оплаты труда работников; состояние материально-технической базы; принципы финансирования и ценообразования на оказываемые услуги.
Эмпирическую базу исследования составляют данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) и данные обследования руководителей частных медицинских организаций, проведенного в сентябре-октябре 2011 г. АНО ИИЦ «Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ. В выборку вошли 1063 частные медицинские организации в 41 субъекте РФ. Выборка почти сплошная для частных больничных учреждений - в ее составе 100 таких организаций (87% всех частных больничных учреждений в России) - и репрезентирующая частные амбулаторно-поликлинические учреждения - ею охвачено 960 таких организаций (35% всех частных амбулаторных учреждений в России). Кроме того, использованы данные глубинных интервью с руководителями частных медицинских организаций в разных регионах страны, проведенные в 2009-2012 годах.
Какие группы населения обращаются в частный сектор
Среди пациентов частных медицинских учреждений представлены лица из всех доходных групп. Согласно данным РМЭЗ за 2011 г., доминирует, но не абсолютно преобладает, квинтильная группа с наивысшими доходами: к ней относится 43% клиентов частной медицины. Но заметим, что эта группа в выборке РМЭЗ представляет именно средний класс. Руководители частных медицинских организаций также считают основными потребителями их услуг представителей среднего класса: 92,9% респондентов ответили, что в их учреждения обращаются люди со средним уровнем дохода, и только 24,6% респондентов указали, что среди их клиентов значимо представлены обеспеченные люди. При этом лишь 3,5% респондентов выделили последних как преобладающую группу их пациентов, не упомянув средний класс. Говоря о своей ценовой политике, 9% частных медицинских организаций указали, что они ориентируются на богатых людей, а 77% - на средний класс.
Эти согласующиеся друг с другом оценки, полученные по данным двух разных исследований, дают важный результат: частный сектор в российском здравоохранении ориентирован преимущественно на средний класс, а не на богатых, как принято считать. Интересно, что среди пациентов частных клиник есть представители и бедных групп населения: 16% руководителей обследованных частных медучреждений указали, что среди их пациентов заметно представлены люди с доходами ниже среднего. Согласно данным РМЭЗ, граждане, относящиеся к первым двум квинтильным группам населения по уровню душевого дохода и обратившиеся в частные медицинские учреждения, - чаще всего жители больших городов (кроме столиц), не имеющие работы (и потому, вероятно, не имеющие полиса ОМС и возможностей получить бесплатную помощь в государственных учреждениях) и больные хроническими заболеваниями (которые, очевидно, обращаются в частные клиники из-за неудовлетворенности лечением в государственных учреждениях).
Источники доходов частных медицинских организаций
Основным источником доходов частной системы здравоохранения выступают прямые платежи пациентов. В среднем их доля составляет 86% доходов частных медицинских организаций. Лишь половина из них получает средства от страховых компаний по добровольному медицинскому страхованию (только 10% доходов этих организаций).
В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) участвует 6% обследованных частных организаций. В основном это городские учреждения, обслуживающие только детей. Заметим, что, по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в системе ОМС в 2010 г. участвовало 618 негосударственных медицинских организаций, или 18,2% их общего числа. Но, сравнивая эти цифры, нужно принимать во внимание, что данные фонда относятся к негосударственным организациям, а в эту учетную категорию входят не только организации частной формы собственности, которые выступали объектом нашего исследования, но и бывшие ведомственные учреждения здравоохранения. Официальных данных об участии в ОМС организаций именно частной формы собственности нет. Поэтому, опираясь на результаты проведенного обследования, можно сделать вывод, что включенность частных медицинских организаций в систему ОМС пока минимальная.
Ограничения развития частного сектора
Медицинская деятельность - это объект государственного лицензирования. Лицензии выдаются на определенный срок. Продление действующей лицензии, получение лицензии на дополнительные виды услуг, пусть даже минимально отличающиеся от уже оказываемых, требуют от медицинской организации сбора большого числа документов, затраты времени и средств. Серьезным тормозом в развитии частной медицинской деятельности нередко выступают устаревшие санитарные нормы и правила, которые разрабатывались и принимались много лет назад применительно к иной технологической базе и теперь зачастую избыточны в условиях использования новых технологий. Эти ограничения заставляют частные медицинские организации нести дополнительные издержки, но их нельзя считать непомерными. В свою очередь, государство может и должно оптимизировать лицензионные и другие регулятивные процедуры для содействия развитию новых видов медицинских услуг и более широкому внедрению новых медицинских технологий.
Частная медицина в нашей стране ориентирована преимущественно на средний класс, а не на людей с доходами выше средних, при этом в числе пациентов частной медицины достаточно представительна группа людей с доходами ниже средних.
Более серьезные ограничения связаны с проблемами развития государственно-частного партнерства. Руководители многих частных медицинских организаций говорят о своей заинтересованности участвовать в системе ОМС. До недавнего времени главным препятствием на этом пути были не законодательные или административные запреты, а дизайн бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения. Государственные учреждения, участвующие в ОМС, получали финансовые средства по двум каналам: 1) из системы ОМС в виде оплаты по тарифам за объемы оказываемой медицинской помощи; 2) в виде субсидий из бюджета на содержание учреждений. Оплата медицинской помощи в системе ОМС производилась по тарифам, возмещающим лишь часть затрат на ее оказание (расходы на оплату труда с начислениями, приобретение медикаментов, мягкого инвентаря и питание больных). Очевидно, что участие в системе ОМС по таким усеченным тарифам для частных медицинских организаций было экономически невыгодным. <…>
Новый закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» предусматривает, что с 2013 г. финансирование медицинских организаций, участвующих в ОМС, станет одноканальным и их работа будет оплачиваться по тарифам, включающим все виды расходов («полный» тариф). Таким образом, снимается главное экономическое препятствие для участия частных поставщиков медицинских услуг в системе ОМС.
Барьером на пути развития государственно-частного партнерства выступает запрет на участие частных медицинских организаций в оказании так называемой высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой из государственных средств. Между тем имеются примеры, когда рыночные цены на отдельные виды такой помощи, оказываемой частными медицинскими организациями, были ниже тарифов, установленных государством, и, следовательно, запрет на оплату выполнения таких услуг частными клиниками означает неэффективное использование государственных средств.
Сейчас высокотехнологичная медицинская помощь преимущественно финансируется государством из бюджетных средств. Новый закон об обязательном медицинском страховании предусматривает перевод с 2015 г. финансирования высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС. Можно ожидать, что это будет сопровождаться и снятием запретов на оказание таких услуг частными медицинскими организациями.
Среди факторов, сдерживающих участие частных организаций в ОМС, нужно отметить установленный срок заключения договоров на оказание медицинской помощи в системе ОМС - 1 год. Государственные учреждения здравоохранения обоснованно рассчитывают, что в следующем году они получат финансирование в размере не меньшем, чем в текущем году. У частных медицинских организаций, участвующих в ОМС, оснований для таких надежд гораздо меньше, и они должны учитывать риск не получить в следующем году заказ на оказание услуг в системе ОМС. Снижению таких рисков будет содействовать увеличение срока действия договоров до трех лет.
Препятствует широкому участию частных медицинских организаций в ОМС и сложная система отчетности, которую используют в государственных учреждениях и должны соблюдать частные организации при вхождении в ОМС. Большие объемы отчетности и затрат рабочего времени на ее составление демотивируют некоторые частные организации с точки зрения их участия в ОМС. По словам руководителя одной из частных клиник, «в ОМС я вошел, да потом еле ноги унес». Конечно, частные организации не могут оставаться вне системы государственного контроля за медицинской помощью и поэтому должны отчитываться о своей работе, но объемы этой отчетности, очевидно, избыточны, и их можно существенно сократить и для частных, и для государственных организаций без ущерба для эффективности контроля.
В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) участвует 6% обследованных частных организаций. В основном это городские учреждения, обслуживающие только детей
Наиболее серьезным ограничением для развития частного сектора в здравоохранении выступает конкуренция со стороны государственных медицинских учреждений в области платных услуг при недостаточно четкой спецификации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Государственные учреждения здравоохранения имеют возможность помимо бесплатных оказывать ряд услуг за плату. Четкого разграничения услуг, которые должны оказываться бесплатно, и предоставляемых за плату, нет. Как было показано выше, частные медицинские организации преимущественно предоставляют те же медицинские услуги, что и государственные учреждения. Частная система не столько дополняет государственную, сколько замещает некоторые ее услуги и, значит, конкурирует с ней по цене и по качеству.
Если для частных медицинских организаций основным источником доходов служит оплата услуг пациентами, то для государственных учреждений это лишь один из источников, поэтому они имеют экономическую возможность проводить демпинговую ценовую политику.
Проводимая в последние годы политика конкретизации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в сочетании с более жестким регулированием порядка расчета затрат при установлении цен на платные услуги государственных учреждений здравоохранения, конечно, может уменьшить различия в конкурентном положении государственных и частных медицинских организаций на рынке платных медицинских услуг.Но последовательное проведение такой политики потребует от государства значительных усилий.
Нужно также учитывать, что государство будет продолжать инвестировать в материальную базу медицинских учреждений, закупать для них оборудование, строить новые здания и т.д. Поэтому экономические преимущества государственных учреждений по сравнению с частными медицинскими организациями будут сохраняться и выступать фактором, ограничивающим возможности развития частного сектора.
Если государство будет проводить политику активных изменений в организации медицинской помощи, повышения эффективности использования совокупного ресурсного потенциала системы здравоохранения, развития новых форм участия населения в оплате медицинской помощи, то при этом сценарии частный сектор может стать инструментом модернизации и органичной частью формирующейся интегрированной и эффективной системы здравоохранения. Важнейшим механизмом повышения эффективности системы здравоохранения выступает конкуренция в оказании медицинской помощи за счет средств ОМС и бюджетного финансирования. Последовательное проведение политики развития конкуренции будет способствовать увеличению масштабов деятельности частных медицинских организаций.
В любой стране здравоохранение является социальной функцией общества, цель которой состоит в охране и укреплении здоровья человека. Элементы подобной системы имели место еще до того, как людьми были созданы первые государства и древние цивилизации. Они выражались в той или иной заботе общины, рода или племени о своих больных, а также в проводимых мерах по предупреждению травм и заболеваний. Сюда могут быть отнесены различные врачебные манипуляции знахарей, их проведение и организация.
История здравоохранения России
Заботу о здоровье своих граждан проявляет и наше государство. Причем существовала она на всех этапах исторического пути становления России. Весь опыт, накопленный нашими учеными и врачами-практиками в медицинской сфере, позволил в 20-60 годы прошлого столетия приблизиться к условиям социально-гигиенического благополучия граждан. Однако в последние десятилетия 20 века вся государственная система здравоохранения в России должна была начать переходить на новый режим функционирования. Предпосылкой к такому шагу стал эпидемиологический переход.
Диктовали свое и те новые условия, которые возникли в социальной и экономической сфере страны. Однако такой переход так и не был осуществлен. Кроме того, в условиях административно-командной системы здравоохранение стало испытывать своеобразный кризис. Он наблюдался в таких сферах, как:
Здоровье, что подтверждалось снижением продолжительности жизни по стране;
Финансирование, о чем говорило общее снижение вложенных в здравоохранение денег;
Оснащение материально-технической базы;
Для того чтобы улучшить состояние системы здравоохранения в России правительством был принят ряд документов. Все они были направлены на решение задачи кардинального изменения этой важной социальной сферы. Согласно принятым постановлениям, система здравоохранения должна была быть радикально реформирована с учетом укрепления всей ее материально-технической базы и усиления профилактических направлений. На сегодняшний день можно говорить о том, что все, что сделано в этом направлении до последнего десятилетия 20 в. дало свои положительные всходы. Однако страна начала переход на новые рельсы рыночных отношений. Это обусловило принятие законодательного акта о медицинском страховании и потребовало новых подходов для того, чтобы в дальнейшем продолжала развиваться национальная система здравоохранения в России. И в настоящее время государство не перестает активно работать в данном направлении.
Принципы здравоохранения
Вся история государственной системы медицинского обслуживания населения развивалась вовсе не спонтанно. Во все времена ее уровень зависел от социально-экономических и политических условий, сложившихся в стране. Но тем не менее государство на протяжении многих лет оставляло неизменным основные принципы системы здравоохранения в России. Все эти разработанные еще после 1917 г. положения были актуальны на заре Советской власти, на протяжении всей истории существования СССР, сохранены они и настоящее время.
В перечень основных принципов здравоохранения РФ входит:
Ответственность государства и общества за укрепление и охрану здоровья своих граждан;
Создание интегрированной системы здравоохранения, включающей в себя организации и учреждения различных форм собственности которые гарантируют поддержание на должном уровне медицинских услуг населению;
Сохранение и дальнейшее развитие социально-профилактической направленности отечественного здравоохранения;
Обеспечение граждан квалифицированной общедоступной медицинской помощью;
Интеграция практики и науки;
Участие населения в осуществлении программ по охране здоровья;
Активная подготовка необходимых врачебных и сестринских кадров, придерживающихся правил и норм
Направления деятельности
Вся совокупность работающих в нашей стране это не что иное, как закрепленная законодательством система. Здравоохранение в России сегодня включает в себя три направления:
Государственное;
Муниципальное;
Частное.
Прежде, до 90-х годов 20 в., столь важную социально-общественную функцию выполняло только первое из них. Три направления в системе здравоохранения России образовалось только после принятия необходимых законодательных норм. Рассмотрим каждое из этих звеньев подробнее.
Государственное направление в медицине
Система органов управления здравоохранением в России данной сферы возглавляется Министерством. Являясь уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, оно решает задачи по разработке и дальнейшей реализации политики государства, направленной на охрану здоровья граждан страны. Кроме того, целую сеть других органов управления включает в себя государственная система. Здравоохранение в России представлено Министерствами всех республик, входящих в состав РФ. Кроме того, в государственную систему входят органы управления медицинской сферой, находящиеся в округах, краях, областях, городах Москве и Санкт-Петербурге. То есть в этот список включены все субъекты страны, а также РАМН. Задачи системы здравоохранения в России - предпринимать все шаги, позволяющие реализовать политику страны, а также выполнять различные программы в сфере развития медицины и изучающей ее науки.
Всем вышеперечисленным органам управления подчиняются учреждения:
Ведущие научно-исследовательскую деятельность;
Готовящие медицинские кадры;
Санитарно-профилактического типа;
Аптечные;
Фармацевтические.
Вся их совокупность и есть государственная система. Здравоохранение в России этого направления включает в себя и аналогичные учреждения, созданные Минтрансом, МВД и МЧС. Все они также выполняют огромную работу, направленную на сохранение здоровья граждан страны.
Организации государственной медицинской системы являются юрлицами. Причем свою деятельность они осуществляют в соответствие с законодательными актами РФ, нормативными положениями субъектов страны, а также основываясь на документах, изданных региональными и федеральными органами управления здравоохранения. При этом выполняется задача по управлению данной сферой и проведению различных видов научно-исследовательской деятельности. Также организациями государственной системы проводятся мониторинги санитарно-эпидемиологического благополучия граждан. К ним обращаются люди и за оказанием высокотехнологичной врачебной помощи.
Муниципальная система
Основная задача учреждений этого направления также состоит в управлении и организации медицинского обслуживания пациентов. Муниципальная система здравоохранения в России включает в себя учреждения лечебно-профилактического и образовательного профиля. Сюда же входят фармацевтические предприятия и аптеки. Возглавляют эту систему медицинские органы управления муниципального уровня.
Причем все они действуют на основании правовых и нормативных актов не только федеральных, но и региональных органов, возглавляющих данное направление.
Основная задача, которую решает система здравоохранения регионов России, состоит в оказании населению первичной а также отдельных ее специализированных видов. Кроме того, муниципальным органам управления медицинской сферы, исходя из основных сфер их деятельности, необходимо:
Повышать уровень населения;
Обеспечить доступ населения к гарантированному объему врачебной помощи;
Осуществлять контроль над качеством услуг, оказываемых не только подчиненными организациями, но и теми, которые входят в медицинскую и частную системы.
Система здравоохранения регионов России финансируется из бюджетов всех имеющихся в стране уровней, а также созданных для этих целей фондов и других источников, не запрещенных законодательными актами.
Частная медицина
В эту систему здравоохранения входят организации лечебно-профилактического профиля, а также лечебные учреждения. Их имущество принадлежит В этой же системе находятся научно-исследовательские, образовательные, аптечные и лечебно-профилактические центры, которые финансируются физическими лицами или общественными объединениями.
Деятельность подобных учреждений находится в рамках действующего законодательства РФ, а также нормативно-правовых актов, изданных субъектами страны, региональными и федеральными органами медицинского управления и местного самоуправления.
Таким образом, система здравоохранения в России является смешанной. В настоящее время сосуществование всех трех направлений считается целесообразным, так как способствует увеличению списка и повышению качества врачебных услуг.
Гарантии населению
Насколько эффективна наша медицинская система? Здравоохранение в России является непосредственной заботой государства. Ведь оно заинтересовано в ростепродолжительности жизни людей. Как же работает система здравоохранения в России? Плюсы и минусы в этой сфере можно найти в любой стране. Есть они и у нас.
Так, положительной стороной российской системы являются гарантии получения бесплатной врачебной помощи. Это является конституционным правом каждого гражданина страны. Причем данное положение закреплено в Постановлении, принятом Правительством РФ в сентябре 1998 г. В этом документе перечислены все виды подобной помощи, оказание которой производится за счет государственных средств.
Какая система здравоохранения в России? Социально ориентированная, направленная на поддержание и сохранение здоровья человека. В рамках всеобщей диспансеризации медики проводят активное систематическое наблюдение за населением. Целью таких мероприятий является:
Выявление различных заболеваний на ранних этапах их развития;
Направление пациентов на лечение или на реабилитацию;
Принятие профилактических мер по предотвращению развития недуга, включающих в себя направление больного на более легких труд и т. д.
Кроме того, в России делается акцент на гигиеническое воспитание населения, формирование у людей понятий о здоровом образе жизни, чему способствуют различные профилактические и гигиенические программы.
Недостатки российского здравоохранения
Медицинское обслуживание населения РФ сталкивается с целым рядом проблем, не позволяющих ему функционировать с необходимой эффективностью.
Так, минусами российского здравоохранения является:
Недостаточное финансирование;
Нерациональное распределение выделенных казной средств;
Несбалансированность в соотношении объемов предоставляемых гражданам медицинских услуг и имеющихся у отрасли ресурсов;
Низкий уровень квалификации, недостаточное количество, а также высокая интенсивность работы среднего медперсонала, что особенно ярко наблюдается в амбулаторной практике;
Недостаток внимания к профилактической помощи граждан в амбулаторных условиях;
Недочеты системы медицинского образования, готовящей врачебные и сестринские кадры;
Неготовность врачей и медсестер к оказанию профилактической медпомощи на самом высоком уровне.
Перспективы развития
В каком направлении в дальнейшем будет идти система здравоохранения в России? Плюсы и минусы уже сложившейся в настоящее время практики внимательно изучаются специалистами. Анализ ситуации подскажет верные пути развития этой сферы. Так, для улучшения работы системы здравоохранения, необходимым является:
Оптимизация структур медицинских услуг и пересмотр функциональных обязанностей врачей, которые должны отказаться от экономически затратных и в то же время неэффективных работ;
Изменение учебных программ медицинских колледжей и вузов с одновременным расширением преподавания вопросов предоставления первичной помощи населению.
При этом управление системой здравоохранения в России должно отказаться от своих контролирующих функций, заменив их на аналитические.
Информационный портал
Перед сферой медицинского обслуживания РФ стоит важнейшая задача, связанная с повышением продолжительности жизни граждан страны. Один из путей ее решения связан с уведомлением всех заинтересованных лиц о показателях работы организаций здравоохранения. И это стало возможным в связи с развитием новейших технологий. С их использованием в Российской Федерации создана новейшая информационная база «Система здравоохранения регионов России», необходимая для:
Освещения перспективных направлений работы муниципальных и региональных органов управления, а также организаций и учреждений в вопросах здравоохранения;
Мотивации населения к заботе о своем здоровье;
Разработки дополнительных мероприятий по оказанию услуг в медицинской сфере;
Освещения инновационных программ и проектов, разработанных для внедрения новейших медицинских технологий;
Формирования позитивного отношения населения страны ко всей системе здравоохранения.
Что предлагает пользователям Интернета информационная база «Система здравоохранения регионов России»? Разнообразные обзоры, новости и статьи, которые размещаются на портале государственными органами управления.