Необдуманный выбор страховой компании чреват возможностью не только столкнуться с некачественным сервисом и безответственностью ее сотрудников при выполнении своих обязанностей по отношению к клиенту, но и вероятностью попасть в сети мошенников. Поэтому к данной задаче следует отнестись серьезно. Каждый гражданин России имеет право поменять страховую компанию по собственному желанию, но не раньше, чем через год после подписания договора с прежней. Если же такому лицу пришлось столкнуться с недобросовестной организацией, то ему придется в течение этого времени терпеть или бороться с недостатками обслуживания. Поскольку такой риск не является оправданным, то лучше предварительно ознакомиться с правилами подбора надежного страховщика.
В данной статье постараемся дать практические советы по выбору страховой компании для оформления ОМС, а также рассмотрим на какие факторы стоит обращать внимание при выборе страховщика и как не заключить договор с компанией-мошенником.
Какова процедура выбора страховщика и на что следует обратить внимание?
Обязанности страховой компании по ОМС не ограничиваются исключительно финансированием необходимого пакета медицинских услуг для граждан при возникновении страхового случая. Компания-страховщик также должна проводить регулярные консультации относительно порядка оказания медицинской помощи и организации сервиса, выступать представителем интересов каждого клиента в процессе судебного разбирательства, а также своевременно рассматривать обращения с жалобами по поводу ненадлежащего качества полученных услуг или отказа в их предоставлении. Поэтому не следует наобум выбирать страховщика по ОМС - лучше проделать эту процедуру обдуманно и последовательно. Основные этапы выбора страховой компании для ОМС включают в себя:
- Составление потенциальным клиентом перечня всех страховщиков, работающих в том регионе, в котором он проживает. Для этого можно воспользоваться сведениями, размещенными в разделе под названием «Справочная информация» на официальном сайте территориального фонда ОМС.
- Проведение анализа полученного списка. Нужно обратить внимание на содержание сайтов всех компаний, дозвониться в колл-центры и оценить качество работы их сотрудников с клиентами, а также сопоставить количество жалоб, негативных и позитивных отзывов в интернете и реальной жизни о деятельности каждой из компаний.
- Личное посещение офисов. Качество компании может быть оценено по характеру обустройства внутреннего рабочего пространства и обращения с потенциальным клиентом. Важным фактором является размер компании: чем она масштабнее, тем больше имеет возможностей для предоставления пакета медицинских услуг.
- Оценка рейтинга страховщиков. Такую информацию можно получить на официальном сайте Федерального фонда ОМС.
- Изучение условий подписания соглашения. Необходимо прочитать внимательно текст документа и сделать выводы о его приемлемости и рациональности. В случае несогласия с отдельными положениями лучше его не оформлять.
Немаловажный фактор, играющий в пользу каждой страховой компании – это наличие бесплатной телефонной линии, действующей в режиме 24/7 и предоставляющей возможность для каждого клиента обратиться для решения любых вопросов, связанных с получением медицинской помощи и качеством услуг. Служба поддержки должна быть укомплектована необходимым количеством юристов, помогающих страхователям решать возникшие проблемы.
Перед тем, как оформить договор, потенциальному клиенту рекомендуется проверить, сотрудничает ли данная организация с теми медицинскими учреждениями, которые представляют для него интерес. Известно, что обслуживание бесплатно по полису ОМС возможно лишь в медицинских центрах и поликлиниках, принимающих участие в программе. Если же гражданин не обратил на это внимание изначально, он в любой момент может .
Как не заключить договор с компанией-мошенником?
В реальной практике ОМС в России нередки случаи, когда злоумышленники, прячась за вывеской якобы реальной страховой фирмы, пытаются привлечь как можно большее количество граждан с целью дальнейшего освоения средств медицинского фонда без предоставления предполагаемых услуг. Поэтому важно знать, как отличить псевдостраховщиков от настоящих. Вот перечень основных критериев, по которым можно распознать мошенников:
- Отсутствие лицензии;
- Недоступность сведений о деятельности компании;
- Выдача на абсолютно неопределенный срок временного полиса после подписания договора с обещанием дальнейшей замены его постоянным или, наоборот, предоставление сразу постоянного документа (должен быть выдан при заключении договора временный полис, действующий от 30 до 60 дней);
- Предложение замены временного полиса постоянным на платной основе;
- Отсутствие страховой компании в перечне таковых организаций на официальном веб-ресурсе Федерального фонда ОМС;
- Требование предоставить для подписания соглашения еще какие-либо документы, кроме паспорта/свидетельства о рождении ребенка и заполненного бланка заявления.
Если гражданином был обнаружен хотя бы один из перечисленных фактов, он может воспользоваться правом обращения с заявлением в правоохранительные структуры. Этот шаг поможет не только защитить свои интересы, но и предотвратить возможность других граждан попасть в неприятную ситуацию. Если при обслуживании в конкретной страховой компании были замечены некоторые нарушения условий договора, следует об этом также известить уполномоченные органы и поменять компанию. Когда же видимых причин для ее замены нет, не рекомендуется рисковать – лучше продолжить сотрудничество с уже проверенным страховщиком.
Качество медицинского обслуживания в России зависит от эффективности работы страховой медицинской организации, которая является связующим звеном между территориальными фондами медицинского страхования, медучреждениями и потребителями страховых услуг. Каждый гражданин России имеет право на выбор и замену страховой медорганизации в системе ОМС, что закреплено законодательно. У данных компаний много общего, но существуют и нюансы, которые сказываются на конечной привлекательности для потенциального клиента.
Общие характеристики страховых медицинских организаций
В качестве страхователя для трудящихся граждан выступает работодатель, а для безработных – органы местной администрации. Самостоятельно решать вопрос о заключении страхового договора должны самозанятые лица, к которым относятся индивидуальные предприниматели, юристы, фермеры и др. Если гражданина не устраивают услуги, предоставляемые страховой медорганизацией, то он вправе заключить договор с другой компанией. Каждая страховая медицинская организация:
- Работает по лицензии на предоставление услуг по ОМС, проведение мероприятий по контролю качества медпомощи;
- Заключает типовые договоры с Территориальными фондами ОМС, медучреждениями;
- Оплачивает медицинские услуги, оказываемые застрахованным лицам медорганизациями, по единому тарифу. Он утвержден для каждого субъекта РФ;
- Работает только в области обязательного или обязательного и дополнительного медстрахования;
- Получает одинаковое количество средств из Территориального фонда на одного застрахованного;
- Имеет уставный капитал от 10-ти млн. руб. (при дополнительном обеспечении лекарственными средствами – от 30-ти млн. руб.).
Страховая медицинская организация обязана защищать интересы застрахованных граждан, в том числе в судебном порядке, предъявляя иски к медицинским учреждениям на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному лицу по их вине. Страховые медицинские организации консультируют и информируют застрахованных граждан о нормативных правовых актах по вопросам обязательного медицинского страхования.
Отличия страховых медицинских организаций
Равные условия для старта работы страховых медорганизаций не означают, что и функционировать они будут одинаково. Отличия прослеживаются в организации работы с конкретным клиентом. Более эффективно работают компании, которые заключают договоры с крупными предприятиями и учреждениями. Отрицательные отзывы сотрудников и постоянные жалобы могут привести к расторжению договора о страховании, а значит – к одновременной потере большого количества застрахованных лиц и средств. В процессе взаимодействия застрахованного гражданина и страховой медорганизации важно, насколько оперативно можно решить спорные вопросы и конфликты: есть ли возможность круглосуточного общения с консультантами, территориальная доступность филиала, компетентность и умение сотрудников адекватно реагировать на жалобы.
Разницу также можно наблюдать в перечне страховых услуг. Когда компания осуществляет и дополнительное медстрахование, то ей выгодно, чтобы застрахованный был доволен обслуживанием. В этом случае есть шанс, что клиент захочет заключить договор о дополнительном медстраховании, что выгодно отразиться на бюджете организации. Количество клиентов также существенно влияет на средства, предоставляемые Территориальным фондом, которые расходуются и на проведение медэкспертиз в ответ на жалобы застрахованных лиц. Если у страховой компании более 100 тыс. клиентов, то шанс на полноценную экспертную оценку качества медпомощи выше.
Уровень информированности клиентов в каждой организации разный. Неформальный подход к консультативной работе сотрудников страховых компаний позволяет клиенту лучше ориентироваться в перечне бесплатных медицинских услуг, правах и возможностях застрахованного лица. Жалоба клиента должна быть рассмотрена в месячный срок (при письменном заявлении). Когда застрахованному лицу отказывают в предоставлении услуг при наличии полиса, то страховая компания обязана отреагировать в течение 3-х дней: принять меры по устранению проблемы, а если таковые не будут приняты, то письменно объяснить причины клиенту.
Крупнейшие страховые медицинские компании России на 2017 год
В 2017 году на страховом рынке наблюдалось продолжение позитивной динамики, хотя темпы роста снизились относительно 2016 года. По данным официальной статистики Центробанка РФ, по всем видам страхования в I квартале 2017 года было собрано 316 миллиардов рублей страховых премий, что на 5,3% или на 16 миллиардов рублей больше, чем в аналогичном периоде 2016 года. В ТОП-3 крупнейших страховых медицинских компаний согласно данным РИА Рейтинга вошли СОГАЗ, Росгосстрах и МАКС-М.
Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина»
С 2011 г. по 2017 г. в данную компанию вошли несколько страховых медорганизаций («Икар», «Экофонд», «Липецк-Здоровье), в том числе и Закрытое акционерное общество «Капитал Медицинское страхование». «Росгосстрах-медицина» официально зарегистрирована в 2002 г., на сегодня уставный капитал – 210 млн. руб., работает только с полисами обязательного медстрахования. Главный офис расположен в Москве, работает 42 региональных филиала, общее количество застрахованных лиц – более 22 млн. Сотрудники компании консультируют в телефонном режиме круглосуточно.
Закрытое акционерное общество «МАКС-М»
Работает с 1994 г., имеет представительства в 24 субъектах РФ, уставный капитал 220 млн. руб. Застраховано около 18,5 млн. клиентов, компания работает только в сфере обязательного медстрахования. Главный офис находится в столице, функционирует 80 региональных отделений. Работает «горячая линия» и контактный центр. В 2017 г. компания приобрела полный пакет акций страховой фирмы «Астро-Волга-Мед», которая была одной из крупнейших в Поволжье.
Акционерное общество «СК «СОГАЗ-Мед»
Функционирует с 1998 г., обслуживает 40 субъектов РФ, региональных филиалов – 640. Уставный капитал – 123 млн. руб. Клиентами компании являются около 18,8 миллиона россиян, работа ведется в двух направлениях: обязательное и добровольное медицинское страхование. Режим работы консультационного центра – 24/7. В 2003 г. в состав АО «СК «СОГАЗ-Мед» вошла компания «Газпроммедстрах».
Заключение
Все страховые медорганизации в РФ работают по государственным лицензиям и получают средства от территориальных фондов, которые берут на себя обязательства страхователей в случае банкротства. Застрахованное лицо вправе поменять страховую компанию, если качество ее услуг неудовлетворительно. Выбор оптимальной компании зависит от ряда факторов: организации работы, доступности информации, числа клиентов и др.
Система обязательного медицинского страхования обеспечивает застрахованным гражданам оказание бесплатной медицинской помощи.
Роль страховых компаний в ОМС
В 2011 году был принят новый закон «Об обязательном медицинском страховании». С его введением, полномочия, возложенные на страховые медицинские организации (СМО), расширились.
К функциям страховых организаций теперь относятся:
- защита прав застрахованных граждан;
- оформление страховых полисов;
- организация и финансирование врачебной помощи;
- определение тарифов за услуги, оказываемые медицинскими учреждениями;
- контроль качества услуг;
- представление интересов застрахованных лиц в суде.
СМО проводят консультации и разъяснительную работу среди застрахованных лиц о нормативно-правовых актах, регулирующих оказание врачебной помощи.
Для контроля качества услуг в лечебные учреждения направляются эксперты СМО, проводятся социологические опросы среди граждан.
Для осуществления деятельности компании необходимо получить лицензию. Затем уведомить территориальный ФОМС о намерении работать в системе ОМС. Подать документы в ТФОМС необходимо не позднее 1 сентября года, предшествующего началу оказания услуг.
Страховая организация отвечает за финансирование медицинской помощи в рамках базового бюджета, отчитывается перед ТФОМС за соблюдение закона об ОМС.
Информация о страховых медицинских организациях размещается в интернете в открытом доступе.
Отличия между компаниями
Все СМО, работающие в России – коммерческие организации, осуществляющие деятельность на основании лицензии, выдаваемой государством.
Такие компании в начале работы имеют равные возможности, но функционируют по-разному.
Компании отличаются подходом к работе с клиентами:
- время реакции на жалобы;
- поддержка застрахованных лиц (круглосуточная, в рабочее время);
- информирование о бесплатных услугах;
- доступность отделений;
- подготовленность сотрудников.
Еще одним различием является количество клиентов. Чем больше застраховано людей, тем больший размер финансирования получает компания от фонда медицинского страхования.
При недостатке финансирования страховая организация не сможет расходовать достаточно средств на проведение экспертизы, консультаций и правовой поддержки застрахованных лиц. Это, в конечном счете, может привести к снижению качеству услуг и потере клиентов.
СМО отличаются также объемом страховых услуг. Если компания помимо ОМС предлагает услуги ДМС, то она заинтересована в улучшении качества обслуживания для привлечения клиентов и извлечении дополнительной прибыли.
Застрахованные лица имеют право сменить страховую по желанию, но не чаще 1 раза в год. Для этого необходимо подать заявление в компанию – нового страховщика не позднее 1 ноября текущего года.
Воспользоваться данным правом могут только граждане, достигшие 18 лет. За детей до 18 лет решение о смене страховой компании принимают родители.
Исключением является смена места жительства, при условии отсутствия филиалов СМО на территории проживания, или закрытие страховой компании.
Рейтинги страховых организаций
Оценка проводится по следующим критериям:
- финансовая стабильность;
- инфраструктура;
- качество услуг.
По итогам анализа составляется мнение о способности страховой организации выполнять взятые на себя обязательства в рамках ОМС.
Ознакомиться с информацией о надежности страховщиков можно на официальном сайте «Эксперт РА» — https://raexpert.ru/ratings/insurance/ .
Данные, представленные ФФОМС, являются объективной оценкой деятельности, так как организация создана для реализации государственной политики в сфере ОМС.
Ознакомиться с мнением ФФОМС можно на официальном сайте организации — http://ffoms.ru/system-oms/analyst-ratings/ .
При этом на странице можно оценить страховые организации в каждом регионе по выбранному критерию оценки.
Однако если большое количество людей оставляет отрицательные отзывы – это повод задуматься о качестве услуг.
Как выбрать СМО
Объем медицинской помощи в рамках ОМС одинаков для всех субъектов РФ. Он не зависит от страховой компании, но СМО взаимодействует с лечебными учреждениями и ТФОМС.
От того насколько «хорошо» страховая выполняет свою работу будет зависеть комфорт, затраты времени и здоровье застрахованных.
Выбирать нужно из организаций, работающих в вашем регионе. Обратите внимание, есть ли офис или пункты выдачи в вашем городе. Наличие офиса, многоканального телефона позволяют оперативно обращаться в СМО за консультациями.
На официальном сайте страховой медицинской организации или из средств массовой информации можно уточнить информацию о компании:
- активность работы с клиентами;
- информация о деятельности;
- рейтинг;
- наличие телефонов горячей линии.
На что еще обратить внимание при выборе страховой для ОМС?
- Размер компании
Небольшие региональные СМО не смогут контролировать оказание медицинской помощи за пределами расположения отделений. Федеральные СМО охватывают всю страну и открывают филиалы в каждом городе.Страховые организации федерального уровня чаще предоставляют клиентам круглосуточную поддержку по телефону, имеют большие возможности по защите прав застрахованных лиц в суде.
- Уровень специалистов
Наличие специалистов различных направлений: медиков, юристов, экспертов. Это позволит отстаивать интересы клиента при возникновении спорных ситуаций.
Полис обязательного медицинского страхования – обязательный документ для обращения в медицинские учреждения с целью получения помощи. Вне зависимости от того, какой статус имеет человек (студент, учащийся школы, работающий гражданин, пенсионер, безработный и т д) стоимость услуг оплачивается из средств страховой компании.Но какую страховую компанию выбрать чтобы не ошибиться и не остаться без помощи в трудный момент?
Право выбора страховщика
У каждого человека в нашей стране есть право выбора страховщика. Это обусловлено законодательством.
С 1 января 2011 года пациент стал центральной фигурой в сфере оказания медицинских услуг.
Он имеет право выбрать лечащего врача, медицинское учреждение и даже компанию, оказывающую услуги я. Таким образом предполагалось улучшить качество оказываемых услуг.
Каждый гражданин может ознакомиться с отзывами о той или иной организации, оказывающей услуги медицинского страхования и сделать свой выбор.
Прошли времена, когда за гражданина вопрос выбора страховщика решал работодатель, теперь всё необходимо сделать самостоятельно. Страхуемое лицо выбирает компанию, обращается туда, пишет заявление .
Зачем нужны страховые компании? Основные функции
СМО осуществляют выполнение множества задач, направленных на улучшение условий (обязательного медицинского страхования). Некоторые считают, что страховые медицинские компании – это всего лишь незначительное звено в системе общей государственной медпомощи. Правда ли это?
Подобный взгляд неверен. Страховые организации важны в здравоохранении и в ОМС. Страховщик обязан:
- вести своевременный учет всех лиц, получивших страховку;
- обеспечить граждан государственным полисом;
- проконсультировать по возникшим вопросам;
- оплатить в указанные сроки оказанную гражданину медицинскую помощь;
- защищать права граждан на качественную помощь, если требуется.
Страховщики проверяют основания для выставления счетов на указанную медорганизациями сумму и детально проверяют качество оказанной гражданину помощи. Так СМО удается улучшить механизм госфинансирования, и минимизировать расходы.
Без надёжного страховщика сориентироваться на современном рынке оказания медицинских услуг очень сложно.
Больше о страховых компаниях
Страховые компании – это не просто звено в системе здравоохранения, это бизнес. Поэтому нужно тщательно изучать страховщика, прежде чем заключить с ним договор на оказание услуг и получить .
К сожалению не редки случаи, когда компания ищет возможности получения максимальной прибыли в ущерб своим обязанностям и ответственности. Чтобы избежать подобных случаев – тщательно изучайте отзывы о страховщике, внимательно читайте договор, который собираетесь подписать, а в случае возникших проблем – не пускайте разрешение ситуации на самотёк, изучайте законы и смотрите в договоре правая и обязанности сторон.
Благодаря праву выбора, появившемуся у каждого гражданина в начале 2011 года, возросла конкуренция между страховыми компаниями, поэтому каждая из них старается предложить потенциальному клиенту лучший пакет услуг, но есть и те, кто использует разные уловки для получения новых страхуемых лиц.
Добросовестные сотрудники страховых компаний помогут в любых вопросах, связанных с получением необходимых услуг, проведения лечебных мероприятий и операций.
Помощь представителя страховой организации
Организация деятельности страховщика рассчитана как на стационарные объекты, оказывающие помощь в экстренных ситуациях, так и на поликлиники, где обращается внимание на доступность амбулаторной помощи.
Важный принцип деятельности страховщиков в стационарных объектах – одинаковый подход к каждому гражданину вне зависимости от того, какую страховую компанию он выбрал.
4 функции страховщиков в стационаре:
- Проведение консультаций граждан.
- Защита прав физических лиц в области медстрахования.
- Быстрое решение вопросов, связанных с организацией медпомощи.
- Проверка условий лечения и удовлетворенности медицинским обслуживанием застрахованных лиц.
Для страховщика важно: сроки ожидания помощи для физических лиц и полное информирование граждан о сроках оказания помощи, а также условиях стационарного и амбулаторного режима.
Видеокамеры для наблюдения за очередями
Страховые организации также участвуют в создании специальных пунктов сдачи крови и биологических материалов для более свободного доступа исследований. В регистратурах монтируются камеры наблюдения, позволяющие оптимизировать работу объектов медицинского назначения.
С помощью видеонаблюдения были определены:
- максимально загруженные дни;
- нагрузочные часы регистратур;
- недостатки в организационных моментах записей к врачам.
Благодаря видеонаблюдению стало возможным разработать новые графики приёма граждан, перераспределить нагрузку определённых специалистов и таким способом улучшить работу клиник.
Проверки качества оказываемых услуг – очередная задача страховых компаний
Сотрудниками страховых компаний и проводятся проверки качества получаемых их клиентами услуг. Кроме стандартизированных процедур проводят и тематические проверки, связанные с определённым типом мероприятий по сохранению и восстановлению здоровья граждан.