Введение
2. Противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов
Заключение
Список литературы
Введение
Геополитические перспективы развития страны, вопросы обеспечения национальной безопасности, экономический рост и повышение благосостояния россиян напрямую зависят от уровня физического и духовного развития людей, их профессиональной активности, долголетия. Приоритетами государственной социальной политики должны являться сохранение интеллектуального и трудового потенциала нации, улучшение психофизического здоровья людей, качества их жизни.
В настоящее время состояние здоровья населения вызывает обоснованную тревогу. Анализ статистических данных свидетельствует об ухудшении демографической ситуации в стране, увеличении заболеваемости, резком росте преждевременной смертности трудоспособного населения, увеличении уровня трудопотерь от заболеваний, травм, инвалидизации, ухудшении репродуктивного здоровья населения. Смертность превышает рождаемость почти в два раза, что приводит к естественной убыли населения приближающейся к 1 млн. человек в год. Смертность трудоспособного населения в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 2,5 раза. По данным Всемирной организации здравоохранения по показателям средней продолжительности жизни Россия занимает среди мужчин 134-ое место, а среди женщин 100-е место в мире.
Как было отмечено в очередном послании Президента Президента России В.В. Путина Федеральному Собранию РФ, смертность населения увеличилась за три года на 10%, средняя продолжительность жизни снизилась с 67 лет в 1999 году до 64 лет в 2002 году.
Социально-экономический кризис расширил круг негативных факторов, воздействующих на здоровье населения, усилил сложившиеся до него негативные тенденции. В структуре заболеваемости, наряду с кардиологическими и онкологическими заболеваниями, на первые места выходят различного рода социопатии: туберкулез, венерические болезни, психические расстройства, алкоголизм, наркомания.
Неуклонно возрастает бремя экономических затрат общества на компенсационные выплаты, связанные с ухудшением здоровья работающих. Ежегодные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний превышают 25 млрд. руб., по оплате временной нетрудоспособности работающих - около 47 млрд. руб.
Формирование финансовых средств системы здравоохранения происходит в процессе производства и распределения валового внутреннего продукта (ВВП). Всемирной организацией здравоохранения рекомендуется расходовать на эти цели не менее 7% ВВП. В большинстве развитых стран расходы на здравоохранение составляют 8 - 12% валового внутреннего продукта. Расходы на здравоохранение в России из всех источников, включая федеральный бюджет, бюджеты субъектов федерации, муниципальные бюджеты, средства обязательного и добровольного медицинского страхования в последние годы не превышают 2-4% ВВП.
Россия сегодня нуждается в построении действенной финансово-организационной модели развития здравоохранения, учитывающей собственный опыт государственного регулирования этой сферы и лучший опыт развития рыночных отношений в здравоохранении зарубежных стран.
1. Принцип размещения ресурсов здравоохранения
Ограниченность ресурсов здравоохранения заставляет вырабатывать некоторые принципы размещения этих ресурсов.
Существуют различные уровни и виды распределения ресурсов.
С географической точки зрения существует:
распределение ресурсов между различными территориями страны (субъектами Российской Федерации);
распределение ресурсов внутри территорий.
С точки зрения медицинских технологий существует:
распределение ресурсов между видами медицинской помощи (стационарная, амбулаторно-поликлиническая);
распределение ресурсов между интенсивной помощью и долечиванием;
распределение ресурсов между различными медицинскими специальностями внутри видов;
распределение ресурсов между различными медицинскими технологиями внутри каждой специальности.
С точки зрения видов затрат можно выделить:
распределение ресурсов на текущую медицинскую помощь;
распределение ресурсов на капитальные вложения (развитие).
С социальной точки зрения можно выделить:
распределение ресурсов для малообеспеченных;
распределение ресурсов для высокообеспеченных.
Принятие решений по всем видам распределения может осуществляться в различных системах здравоохранения на различных уровнях - от правительственного уровня до уровня личности.
При этом важно, какие принципы общество стремится реализовать, выбирая те или иные решения.
Во главу угла может быть поставлено требование справедливости или требование эффективности. Чаще всего делается попытка учесть оба требования.
Но само понятие справедливости может иметь множество толкований. Рассмотрим только некоторые из них.
Так, при чисто рыночной ориентации общество может считать справедливым, чтобы каждый его член получал медицинскую помощь в том объеме, в котором он способен ее купить.
При чисто социальной ориентации все члены общества, независимо от того, сколько они вкладывают в здравоохранение (через взносы, налоги) получают одинаковую медицинскую помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях.
Ясно, что системы здравоохранения и с чисто рыночной, и с чисто социальной ориентацией не могут существовать на практике.
Не функционируют и чисто социальные системы, основанные на централизованном планировании и распределении ресурсов, поскольку лица, облеченные властью, всегда делают, по крайней мере, для себя исключения, имея бесплатный доступ к медицинской помощи, которая по уровню в несколько раз выше доступной остальным. Кроме того, даже в чисто социальном обществе всегда находятся люди, для которых их здоровье (по крайней мере, в данный момент) представляется высшей ценностью, и они готовы платить и платят за медицинские услуги высшего качества (правда, не всегда официально).
Компромиссным является вариант предоставления медицинской помощи, которую общество считает необходимым предоставить каждому члену, на условиях социальной справедливости - одинаковая помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях независимо от дохода. Такой принцип реализуется системами социального (обязательного) медицинского страхования.
Однако общество учитывает интересы и высокообеспеченных его членов, позволяя им за дополнительные средства через добровольное медицинское страхование получать лучшую медицинскую помощь в лучших условиях.
В развитых богатых странах в систему социального страхования включены, как правило, любые доступны всем медицинские технологии, но высокообеспеченные граждане имеют возможность более широкого выбора (например, в Германии - выбора врача в стационаре), внеочередного получения плановой медицинской помощи, лучшие сервисные условия.
Менее богатые страны включают в обязательный пакет услуг (программу обязательного медицинского страхования) не все виды медицинской помощи.
Еще одной уступкой в сторону рыночной справедливости является освобождение богатых членов общества от взносов по обязательному медицинскому страхованию.
Это, безусловно, выгодно богатым гражданам, так как добровольное страхование на основе индивидуального (а не коллективного) риска обходится им, в среднем, существенно дешевле (высокое благосостояние, как правило, позволяет поддерживать приличное состояние здоровья благодаря здоровому питанию, хорошим условиям проживания и отдыха, занятиям спортом). Разумеется, есть исключения, но в среднем у богатых риск потребления медицинской помощи ниже, чем у бедных.
Поэтому для расширения финансовой базы обязательного медицинского страхования его делают всеобщим, разрешая дополнительное добровольное медицинское страхование.
С целью учета требований рыночной справедливости может устанавливаться верхний предел дохода (порог), с которого взимаются взносы на обязательное медицинское страхование.
Экономика здравоохранения рассматривает и более тонкие определения справедливости:
понятие равного доступа и равного использования при одинаковых потребностях - горизонтальная справедливость;
понятие неравных исходных состояний и оправданной степени неравенства лечения - вертикальная справедливость;
Нереальным является понятие справедливости как равенства здоровья, так как здоровье зависит от генетических факторов, условий и образа жизни и так далее.
Рассмотрим некоторые варианты обеспечения географической справедливости.
В России и Великобритании до недавнего времени финансовые ресурсы распределялись по регионам на содержание существующей сети медицинских учреждений, то есть, в основном, распределение было ориентировано на предложение.
Для достижения требования справедливости - равного доступа при равных состояниях - в Великобритании Рабочая группа по размещению ресурсов (РГРР) предложила формулу распределения централизованных ресурсов здравоохранения по регионам. Эта формула делает попытку размещения средств на основе измеряемой потребности в услугах здравоохранения.
Следующая схема иллюстрирует понятие “потребность".
Например, в случае с женщиной, заболевшей раком молочной железы, возможны следующие сценарии:
она имеет желание лечиться, требовать лечение и получать его, если врач согласен, что лечение необходимо - желаемая востребованная потребность;
она имеет желание лечиться, но не заботится о посещении своего врача - желаемая невостребованная потребность;
Геополитические перспективы развития страны, вопросы обеспечения национальной безопасности, экономический рост и повышение благосостояния россиян напрямую зависят от уровня физического и духовного развития людей, их профессиональной активности, долголетия. Приоритетами государственной социальной политики должны являться сохранение интеллектуального и трудового потенциала нации, улучшение психофизического здоровья людей, качества их жизни.
В настоящее время состояние здоровья населения вызывает обоснованную тревогу. Анализ статистических данных свидетельствует об ухудшении демографической ситуации в стране, увеличении заболеваемости, резком росте преждевременной смертности трудоспособного населения, увеличении уровня трудопотерь от заболеваний, травм, инвалидизации, ухудшении репродуктивного здоровья населения. Смертность превышает рождаемость почти в два раза, что приводит к естественной убыли населения приближающейся к 1 млн. человек в год. Смертность трудоспособного населения в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 2,5 раза. По данным Всемирной организации здравоохранения по показателям средней продолжительности жизни Россия занимает среди мужчин 134-ое место, а среди женщин 100-е место в мире.
Как было отмечено в очередном послании Президента Президента России В.В. Путина Федеральному Собранию РФ, смертность населения увеличилась за три года на 10%, средняя продолжительность жизни снизилась с 67 лет в 1999 году до 64 лет в 2002 году.
Социально-экономический кризис расширил круг негативных факторов, воздействующих на здоровье населения, усилил сложившиеся до него негативные тенденции. В структуре заболеваемости, наряду с кардиологическими и онкологическими заболеваниями, на первые места выходят различного рода социопатии: туберкулез, венерические болезни, психические расстройства, алкоголизм, наркомания.
Неуклонно возрастает бремя экономических затрат общества на компенсационные выплаты, связанные с ухудшением здоровья работающих. Ежегодные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний превышают 25 млрд. руб., по оплате временной нетрудоспособности работающих - около 47 млрд. руб.
Формирование финансовых средств системы здравоохранения происходит в процессе производства и распределения валового внутреннего продукта (ВВП). Всемирной организацией здравоохранения рекомендуется расходовать на эти цели не менее 7% ВВП. В большинстве развитых стран расходы на здравоохранение составляют 8 - 12% валового внутреннего продукта. Расходы на здравоохранение в России из всех источников, включая федеральный бюджет, бюджеты субъектов федерации, муниципальные бюджеты, средства обязательного и добровольного медицинского страхования в последние годы не превышают 2-4% ВВП.
Россия сегодня нуждается в построении действенной финансово-организационной модели развития здравоохранения, учитывающей собственный опыт государственного регулирования этой сферы и лучший опыт развития рыночных отношений в здравоохранении зарубежных стран.
1. Принцип размещения ресурсов здравоохранения
Ограниченность ресурсов здравоохранения заставляет вырабатывать некоторые принципы размещения этих ресурсов.
Существуют различные уровни и виды распределения ресурсов.
С географической точки зрения существует:
распределение ресурсов между различными территориями страны (субъектами Российской Федерации);
распределение ресурсов внутри территорий.
С точки зрения медицинских технологий существует:
распределение ресурсов между видами медицинской помощи (стационарная, амбулаторно-поликлиническая);
распределение ресурсов между интенсивной помощью и долечиванием;
распределение ресурсов между различными медицинскими специальностями внутри видов;
распределение ресурсов между различными медицинскими технологиями внутри каждой специальности.
С точки зрения видов затрат можно выделить:
распределение ресурсов на текущую медицинскую помощь;
распределение ресурсов на капитальные вложения (развитие).
С социальной точки зрения можно выделить:
распределение ресурсов для малообеспеченных;
распределение ресурсов для высокообеспеченных.
Принятие решений по всем видам распределения может осуществляться в различных системах здравоохранения на различных уровнях - от правительственного уровня до уровня личности.
При этом важно, какие принципы общество стремится реализовать, выбирая те или иные решения.
Во главу угла может быть поставлено требование справедливости или требование эффективности. Чаще всего делается попытка учесть оба требования.
Но само понятие справедливости может иметь множество толкований. Рассмотрим только некоторые из них.
Так, при чисто рыночной ориентации общество может считать справедливым, чтобы каждый его член получал медицинскую помощь в том объеме, в котором он способен ее купить.
При чисто социальной ориентации все члены общества, независимо от того, сколько они вкладывают в здравоохранение (через взносы, налоги) получают одинаковую медицинскую помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях.
Ясно, что системы здравоохранения и с чисто рыночной, и с чисто социальной ориентацией не могут существовать на практике.
Не функционируют и чисто социальные системы, основанные на централизованном планировании и распределении ресурсов, поскольку лица, облеченные властью, всегда делают, по крайней мере, для себя исключения, имея бесплатный доступ к медицинской помощи, которая по уровню в несколько раз выше доступной остальным. Кроме того, даже в чисто социальном обществе всегда находятся люди, для которых их здоровье (по крайней мере, в данный момент) представляется высшей ценностью, и они готовы платить и платят за медицинские услуги высшего качества (правда, не всегда официально).
Компромиссным является вариант предоставления медицинской помощи, которую общество считает необходимым предоставить каждому члену, на условиях социальной справедливости - одинаковая помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях независимо от дохода. Такой принцип реализуется системами социального (обязательного) медицинского страхования.
Однако общество учитывает интересы и высокообеспеченных его членов, позволяя им за дополнительные средства через добровольное медицинское страхование получать лучшую медицинскую помощь в лучших условиях.
В развитых богатых странах в систему социального страхования включены, как правило, любые доступны всем медицинские технологии, но высокообеспеченные граждане имеют возможность более широкого выбора (например, в Германии - выбора врача в стационаре), внеочередного получения плановой медицинской помощи, лучшие сервисные условия.
Менее богатые страны включают в обязательный пакет услуг (программу обязательного медицинского страхования) не все виды медицинской помощи.
Еще одной уступкой в сторону рыночной справедливости является освобождение богатых членов общества от взносов по обязательному медицинскому страхованию.
Это, безусловно, выгодно богатым гражданам, так как добровольное страхование на основе индивидуального (а не коллективного) риска обходится им, в среднем, существенно дешевле (высокое благосостояние, как правило, позволяет поддерживать приличное состояние здоровья благодаря здоровому питанию, хорошим условиям проживания и отдыха, занятиям спортом). Разумеется, есть исключения, но в среднем у богатых риск потребления медицинской помощи ниже, чем у бедных.
Поэтому для расширения финансовой базы обязательного медицинского страхования его делают всеобщим, разрешая дополнительное добровольное медицинское страхование.
С целью учета требований рыночной справедливости может устанавливаться верхний предел дохода (порог), с которого взимаются взносы на обязательное медицинское страхование.
Экономика здравоохранения рассматривает и более тонкие определения справедливости:
понятие равного доступа и равного использования при одинаковых потребностях - горизонтальная справедливость;
понятие неравных исходных состояний и оправданной степени неравенства лечения - вертикальная справедливость;
Нереальным является понятие справедливости как равенства здоровья, так как здоровье зависит от генетических факторов, условий и образа жизни и так далее.
Рассмотрим некоторые варианты обеспечения географической справедливости.
В России и Великобритании до недавнего времени финансовые ресурсы распределялись по регионам на содержание существующей сети медицинских учреждений, то есть, в основном, распределение было ориентировано на предложение.
Для достижения требования справедливости - равного доступа при равных состояниях - в Великобритании Рабочая группа по размещению ресурсов (РГРР) предложила формулу распределения централизованных ресурсов здравоохранения по регионам. Эта формула делает попытку размещения средств на основе измеряемой потребности в услугах здравоохранения.
Следующая схема иллюстрирует понятие “потребность".
Например, в случае с женщиной, заболевшей раком молочной железы, возможны следующие сценарии:
она имеет желание лечиться, требовать лечение и получать его, если врач согласен, что лечение необходимо - желаемая востребованная потребность;
она имеет желание лечиться, но не заботится о посещении своего врача - желаемая невостребованная потребность;
она не имеет желания лечиться, не осознавая серьезности положения – не желаемая невостребованная потребность
Формула РГРР делает попытку грубой оценки потребности населения регионов в ресурсах здравоохранения. В ней учитываются следующие факторы:
численность населения;
половозрастной состав населения;
уровень заболеваемости;
уровень смертности;
квалификация врачей;
перекрестные потоки пациентов;
экономический статус региона (городская, сельская местность).
Потребность в различных услугах различается по различным регионам. Поэтому все услуги сгруппированы в 7 категорий:
стационарные услуги (исключая психиатрию);
общесоматические амбулаторные услуги;
амбулаторные услуги для психических больных;
амбулаторные услуги для инвалидов;
услуги на дому;
услуги скорой помощи;
услуги семейных врачей.
Для каждой категории рассчитывается относительная потребность по каждому региону, затем относительные потребности для всех категорий суммируются по каждому региону для получения общей потребности.
Введение этой формулы привело к политическому скандалу, так как ресурсы перераспределялись от зажиточных регионов юго-востока и Лондона к другим регионам. Однако формула постепенно внедряется, что способствует более справедливому распределению ресурсов здравоохранения. Но равенства доступа достигнуто не было - только равенство затрат при одинаковых потребностях.
В России при введении обязательного медицинского страхования был разработан и утвержден “Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования". Этим порядком предусмотрено подушевое финансирование территорий внутри субъекта федерации на численность населения с учетом коэффициента предыдущих затрат и половозрастной структуры населения. Таким образом, предложенная формула ориентирована как на предложение (коэффициент предыдущих затрат отражает стоимость содержания существующей сети медицинских учреждений), так и на потребность, так как учитывает половозрастную структуру населения.
Эта формула адекватна для действующего законодательства по обязательному медицинскому страхованию, по которому из средств обязательного медицинского страхования оплачивается только текущая медицинская помощь, а бюджет развития остается в распоряжении органов управления здравоохранением.
2. Противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов
Рассмотрим противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов.
Выполнение требования равного доступа при равных правах практически недостижимо, поскольку для его реализации пришлось бы иметь медицинские услуги всех видов, даже редко используемые, в каждом населенном пункте. Но это потребовало бы огромных затрат от общества. Поэтому статистически редко потребляемые услуги, услуги, требующие использования дорогостоящего оборудования и врачей узкой квалификации, концентрируются в выделенных населенных пунктах, как правило, в региональных центрах. Это позволяет эффективно использовать ресурсы, но нарушает требование равного доступа - при равных правах на получение помощи, жители отдаленных населенных пунктов должны тратить свое время, нести транспортные расходы, чтобы реализовать свое право на получение специализированной или дорогостоящей медицинской помощи.
Однако во всех странах учитывается требование эффективности при размещении ресурсов, и требование равного доступа реализуется в пределах региона (в России - субъекта Федерации), а не населенного пункта.
Заключение
Принимая решения о структуре медицинской помощи с точки зрения медицинских технологий, руководствуются понятиями эффективности с точки зрения как клинического результата (клинической действенности), так и эффективности распределения финансовых ресурсов и эффективности деятельности.
Так, одно и то же заболевание зачастую можно лечить амбулаторно и стационарно. Таким образом, имеются два вида медицинских технологий. С точки зрения затрат здравоохранения, амбулаторное лечение гораздо эффективнее, но с точки зрения общества, это не всегда так - человек тратит время, несет транспортные расходы, нервничает в очередях к врачам, его обследование затягивается, нередко затягивается и выздоровление. Таким образом, с точки зрения интересов общества, амбулаторное лечение не всегда самое эффективное.
Реально распределение ресурсов между стационарной и амбулаторной помощью проводится при принятии решения о выделении средств (капитальных вложений) на строительство или реконструкцию соответствующих медицинских учреждений. Эти решения в разных странах могут приниматься на уровне правительства, региона (в России - субъекта Федерации), муниципалитета. На эти решения влияет сложившаяся потребность в данном виде помощи, формируют ее во многом врачи под влиянием способов оплаты труда. Таким образом, система оплаты медицинских услуг - это один из механизмов распределения ресурсов между стационарной и амбулаторной помощью.
В условиях ограниченных ресурсов приходится решать, вложить ли средства в профилактическую программу или в улучшение лечения больных. Существуют альтернативные медицинские технологии лечения одного и того же заболевания. Для обоснованного принятия решений необходимо провести экономическую оценку эффективности различных целевых программ или медицинских технологий.
Список литературы
1. Алексеева В.М., Костродымов Н.Н., Морозов В.П. Маркетинг в здравоохранении // Экономика и инновационные процессы в здравоохранении: Учебное пособие / Под ред. В.З. Кучеренко. - М., 2004. - С.169-206.
2. Вишняков Н.И. (ред). Экспертиза нетрудоспособности в здравоохранении: Учебно-методическое пособие. - СПб, 1995. - 39 с.
3. Журавлева К.И. Статистика в здравоохранении. - М.: Медицина, 1981. - 176 с.
4. Комаров Ю.М. (ред.). Концепция дальнейшего развития здравоохранения и прикладной медицинской науки в Российской Федерации. - М., 2004. - 180 с.
С широких социально-научных позиций здравоохранение, как и любая социальная система, способно выполнять свои функции в обществе или локальном сообществе лишь благодаря обладанию соответствующими качествами. Функционирование здравоохранения как элемента социального пространства в данном случае может рассматриваться как обмен услугами и ресурсами: общество (сообщество) предоставляет в распоряжение здравоохранения материальные, финансовые, организационные и иные ресурсы, которые здравоохранение, в свою очередь, преобразует в собственные качества и использует для осуществления ожидаемой от него деятельности. Причем, все указанные ресурсы являются социальными по своему происхождению и по форме движения. Они являются продуктом деятельности людей и групп в обществе, создаются, накапливаются и определенным образом распределяются в обществе в связи с социально обусловленной потребностью общества в собственном воспроизводстве. Эти ресурсы в совокупности определяют потенциал всей системы здравоохранения, ее отдельных организаций и работников.
В наиболее общем смысле объем этих ресурсов и качеств а также степень их соответствия условиям среды определяют эффективность функционирования системы, ее способность удовлетворять потребности социальной клиентуры. Именно поэтому для целей медико-социологического исследования деятельности здравоохранения важно в предварительном плане (концептуально) дифференцировать виды этих ресурсов, определить их характеристики с точки зрения управляемости, взаимозависимости и взаимосочетания, а также наметить научно-методические подходы к их измерению. Вероятно, такая задача потребует в последующем специальных эмпирических и теоретических исследований, однако в рамках общего социально-системного взгляда на здравоохранение целесообразно выделить следующие основные виды взаимосвязанных ресурсов этой системы: материально-технические, экономические, политические, правовые, кадровые, организационные (в т. ч. управленческие), информационные, культурно-психологические.
Целесообразно при обращении к проблеме социальных ресурсов здравоохранения иметь в виду «внешние» и «внутренние» ресурсы. Поскольку между ними не всегда удается провести строгое эмпирическое разграничение, однако для решения вопроса об ответственности и управляемости подобное деление представляется существенным.
Особым видов ресурсов в большинстве социальных систем, в том числе здравоохранения являются материально-технические. Они образуют инфраструктуру системы здравоохранения и представлены, прежде всего, совокупностью капитальных ресурсов (зданий и необходимых территорий и помещений, стационарного оборудования и пр.), а также медико-технологических ресурсов. Последние выступают в виде технологий медицинской деятельности. И если капитальные ресурсы характеризуются накоплением, долгосрочностью использования, некоторой стабильностью и постепенным износом (амортизацией), то медико-технологические оказываются объектом более динамичного совершенствования и обновления.
Состояние материально-технических ресурсов в значительной степени зависит от экономических. Экономические ресурсы предопределяют во многом динамику обновления материально-технических, но не только. Экономические ресурсы могут, в силу объема и характера распределения, играть существенную роль, например, в формировании и воспроизводстве кадровых ресурсов, культурно-психологического и квалификационного потенциала системы здравоохранения. Именно поэтому принципиально важным в медико-социологическом исследовании является раскрытие социальных механизмов, опосредующих движение, развитие экономических и иных ресурсов в здравоохранении.
Говоря о таких механизмах, следует выделить, во-первых, социетальный (государственный) уровень и особый вид социальных ресурсов. Именно на социетальном уровне формируются политические и правовые ресурсы системы здравоохранения, в числе которых:
Место ценности здоровья и медицинской помощи в общей концепции социальных и гражданских прав, обязанностей и свобод (закрепленных в конституции, действующей совокупности правовых актов, массовом сознании и культуре);
- реальное положение системы здравоохранения в ряду приоритетов государственной политики на конкретном социально-историческом этапе развития общества и государства;
- организационно-правовой статуса системы здравоохранения и ее элементов (например, учреждений, действующих субъектов и т. п.).
Динамизм политических и правовых ресурсов здравоохранения оказывается особенно наглядным при обращении к периоду в развитии российского государства в XX веке, связанному с полномасштабным становлением и развитием советской системы охраны здоровья населения. Такое развитие выражалось не только в действующей совокупности локальных медицинских учреждений, но и как первого в современной истории комплекса бесплатных или общедоступных государственных гарантий, непременным включением здравоохранения в перспективное социально-экономическое планирование и всю инфраструктуру общественной жизни.
Закрепленная на государственно-политическом уровне приоритетность общественного здоровья вписывалась в систему ценностей, поддерживаемых советским строем (труд, коллективизм и равенство, забота государства о трудящихся), на протяжении нескольких десятилетий прочно вошла в социальное сознание большинства советских людей, в ту его сферу, которая обозначается понятием социального права.
Как известно, даже после происшедшего в 1990-е годы своеобразного возврата государства к частнособственническим основам экономической и социальной жизни (по сути – социальной конверсии) сознание взрослых людей в сфере здоровья проявляет известную инерцию. В нем здоровье по-прежнему рассматривается как область преимущественной ответственности государства. Здоровье крайне редко воспринимается и учитывается как индивидуальный и корпоративный экономически значимый ресурс. Отчасти следствием этих негативных инерционных тенденций является приниженное место здоровья в индивидуальных системах ценностей, в массовых образовательных программах, в концепциях корпоративного менеджмента. Вне всякого сомнения, эти тенденции сыграли и продолжают играть свою печальную роль в динамике заболеваемости, потерях индивидуального и общественного здоровья, депопуляционных процессах в современной России.
Правовые ресурсы здравоохранения оказываются особенно важными и подчас неоднозначными в ситуации глубоких законодательных преобразований в государстве, экономике, правовой системе и в процессе реформирования самой системы здравоохранения. Правовой ресурс относится, в частности, на счет способности отдельных учреждений или специалистов сохранить свою целостность и функциональность в случае нарушения внутреннего или внешнего баланса. Подобные нарушения баланса в виде правовых коллизий или конфликтов могут возникать внутри профессионального медицинского коллектива, во взаимоотношениях медицинского учреждения или специалиста с получателями медицинской помощи.
Эффективность наличных материально-технических, экономических и иных ресурсов здравоохранения обусловлена рядом других взаимосвязанных факторов, в частности, их размещением и доступностью для разных категорий пациентов, характеристиками персонала и функциональной организацией (в том числе управления) системы в целом и ее отдельных учреждений. Это дополнительно указывает на два вида ресурсов: организационные и кадровые.
Социальный механизм распределение или перераспределения ресурсов заключен внутри локальных организаций здравоохранения. Опыт исследования организаций в других отраслях, в том числе непроизводственных и некоммерческих (образование, культура, жилищный сектор) говорит о том, что при отсутствии жесткой регламентации процедур принятия ответственных управленческих решений практика их выработки может замыкаться в неформальных и узкогрупповых рамках. Это заслуживает углубленного изучения с позиции социологии организаций. Сама структура организации, придающая ее элементам определенные возможности и права, регламентирующая условия и формы взаимодействия разных уровней и сегментов организации – крайне важная предпосылка не только общей функциональной эффективности в плане профессиональных стандартов медицинской помощи, но и социального самочувствия и стабильности персонала учреждения.
Социальная организация предполагает относительное сходство и одновременно существенное несовпадение интересов разных групп персонала, представляющих отдельные уровни или сектора функциональной структуры учреждения. Социальные взаимодействия этих групп могут содержать скрытый или явный конфликт, стремление к подчинению и контролю, внутреннюю борьбу и в то же самое время идентификацию целостности, отчасти противостоящей окружающему социальному пространству. Именно в этом контексте у медицинского учреждения и возникает комплекс свойств корпорации.
Современная социология организаций предоставляет разнообразные концептуальные и научно-методические средства прикладного изучения организационных ресурсов здравоохранения. Она может дать аналоговые решения вопроса выбора эффективных в функциональном и социальном планах моделей управления конкретными элементами системы здравоохранения.
Кадровые ресурсы организации – один из традиционных объектов социологического исследования. Социальным проблемам персонала, применительно к региональной системе здравоохранения, будут посвящены последующие разделы данной работы.
Наконец, заслуживают внимания и культурно-психологические ресурсы системы здравоохранения. В широком смысле они охватывают состояние как профессиональной врачебной культуры во всех секторах и уровнях системы, так и массовой культуры здоровья и возможности ее воздействия на поведение людей в разных социальных сообществах и группах, ценностную и мотивационную сферу поведения людей в ситуациях, затрагивающих индивидуальное или общественное здоровье. Таким образом, понимание природы и детерминации этих ресурсов, возможно, служит ключом к более реалистической концепции управления общественной системой здравоохранения.
Ресурсов систем здравоохранения не хватает на всех нуждающихся в медицинской помощи, откуда берут начало сложнейшие проблемы распределения ресурсов. Наиболее острый характер эти проблемы приобретают в отношении особо дефицитных медицинских ресурсов (лекарств, видов помощи), имеющих жизненно важное значение для пациента, для которых потребность намного превышает их количество.
В итоге возникает противоречие между этическим принципом "жизнь как ценность" (согласно которому врач должен стремиться сделать максимум возможного для блага своего пациента) и необходимостью выбирать, кто получит медицинскую помощь (ив каком объеме), а кто останется обделен. Но почему здравоохранение не может обеспечить всех нуждающихся необходимыми видами медицинской помощи (даже в наиболее развитых странах) и почему возникает резкое несоответствие между ресурсами и нуждами?
Среди основных (и во многом взаимосвязанных) причин существования дефицита медицинских ресурсов следует назвать следующие.
1. Сам прогресс медицинской науки и практики. Прогресс медицины ведет к появлению все более сложных и высокотехнологичных медицинских методов. Как правило, более развитые и сложные методы оказываются более дорогостоящими. Ограниченные технические и экономические возможности систем и служб здравоохранения не могут обеспечить всех нуждающихся наиболее передовыми и высокотехнологичными видами медицинской помощи.
В связи с этим стоит вспомнить, что исторически проблема распределения дефицитных медицинских благ была одним из первых источников формирования современной биоэтики как таковой. Так, в 60-х гг. XX в. в г. Сиэтле (США) появился первый (и единственный в тех условиях) аппарат диализа (искусственная почка). Для решения острейшей моральной проблемы выбора, кому из нуждающихся будет назначен спасительный диализ, была создана специальная комиссия, которую стали называть "божественным комитетом". Ее деятельность стала одним из первых примеров общественного обсуждения этических проблем медицины.
- 2. Экономическая политика государств в связи с ростом расходов на здравоохранение. Во всех развитых странах со второй половины XX в. начался бурный рост расходов на здравоохранение. Этот процесс практически повсеместно шел быстрее, чем экономический рост. Рост медицинских расходов сам по себе имел сложные причины. Вскоре стало понятно, что медицина становится настолько затратной сферой, что может привести к краху бюджет любого государства. В итоге развитые страны стали сдерживать рост расходов на здравоохранение специальными мерами. Такая политика, в свою очередь, стала создавать ограничения для обеспечения населения медицинскими услугами.
- 3. Растущие запросы населения в развитых странах. Вместе с общим экономическим и социальным развитием общества растут и ожидания от медицинской помощи со стороны населения, в том числе благодаря все большей доступности информации о медицинских средствах (через Интернет, сообщения в прессе и т.п.). В итоге пациенты стремятся получать наилучшую, наиболее качественную и дорогую помощь, что тоже постоянно увеличивает спрос на определенные виды медицинских услуг при невозможности государства их полностью обеспечить.
Проблема справедливого распределения обостряется также по причине общего демократического развития общества – люди в странах развитой демократии желают участвовать в принятии решений, отстаивают свои права и интересы. В том числе здесь проявляют активность различные особые группы (пациенты, их родственники, лица с ограниченными физическими возможностями и др.), настаивающие на более справедливом распределении медицинских благ. Требования равной доступности медицинской помощи, отсутствия дискриминации, справедливого отношения к пациентам, прозрачности в распределении ресурсов и т.п. все более политизируются.
Это представляет собой естественный процесс расширения и углубления демократии, в том числе в сфере охраны здоровья – одной из наиболее важных для жизни общества.
Следует заметить также, что фундаментальная проблема состоит не только в том, чтобы справедливо распределять медицинские ресурсы (и не только в том, чтобы их было достаточно много), но и в том, чтобы распределение и использование ресурсов происходили максимально эффективно. Системы оказания медицинской помощи повсеместно страдают от непродуктивных издержек, связанных с необоснованными медицинскими назначениями, медицинскими ошибками, повышенными расходами на содержание административного персонала и др. При неэффективном использовании ресурсов потребности населения так и не удовлетворяются, необходимые цели не достигаются (даже при объективных возможностях их достичь), а острота моральных проблем остается.
Выделяют микро-, мезои макроуровень распределения медицинских ресурсов.
Микрораспределение относится к индивидуальной деятельности врачей, вынужденных принимать решения по распределению ресурсов в своей повседневной практике. Средний уровень (мезоуровень ) охватывает медицинские учреждения в целом как самостоятельные системы медицинского обслуживания, а также местные органы управления здравоохранением. Макроуровень – это решения по распределению ресурсов на уровне региональных и государственных органов управления здравоохранением.
Автореферат диссертации по теме "Моделирование распределения ресурсов в социальной сфере на примере здравоохранения"
НАУКИ. ЕЫОЖЯ ЕЕОЙ1 II Т2Х1ШЧ13СХЙ ЕОПШ! РФ С&кс-Пэтербургский ордэна "Знак Поддет юиюдорно-Бтоногямескй юкггиуг Иаяыедо Таямтм
Ря права;: руг-оп:;еи Уо 519. 95:614. 2 - 003.1
ДУБОВИК Мзйя Бадоризновна
шашп"сяшш ршркгктшш ресурсов в оаш/и?ыюя сфере на птеув адрдвоохрмкжя
Специальность 08.00.13 - Экономико-.математические
диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук
Сакт - Петербург 1992
Работа выпонена на кеде-дре экономической кибернетики и статистик;! Свнкт-Петербургского инженерно-экококичсакзгс института имени Падьшро Тольятти
Научный руководитель - доктор экономических наук,
профессор П. Л. Ватник
Официальные оппоненты - доктор фиакко-математичергак
наук. профессор Кобин В. Е
Кандидат экономических паук, доцент Федотов Ю. В.
Ведущая организация - Санкт-Петербургский институт
усовершенствования врачей имени С. И. Кирова
Запита состоится " в аасов
на заседании специализированного Совета К 063 63 01 по присуждению ученой, степени кандидата экономических наук при Санет-Петербургском инжеперно-зкономнуесксм институте..имени Палышро Тольятти по адресу: ЛИ и
19-002, Санкт-Петербург, ул. арата, дом 27,.ауд. "
С диссертацией юяю ознакомиться в библиотеке института.
ХЧетиЩгг.
Ученья секретарь спе инакзрованиого Совета кандидат экономических наук,
доцент 3. И. Корабельннкоь
ц-Л:.-. i -.v - 3 -
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Закономерности развития рыночного хозяйства, несмотря на спою стимулирующую роль в повышении эффективности производственной деятельности,часто могут приводить к социально неприемлемым последствиям, не соответствующим прочно установившимся нравственным, этическим, духовным, гуманистическим стандартам, принятым б обществе. Это проявляется, презде всего, в тем, что рынок сам по себе приводит к резкой и беспредельной имущественной дифференциации в данном обществе, которая, с одной стороны, является предпосыкой, а с другой - следствием развития рыночных отношений. Поэтом!" в рыночной среде социальная сфзра имеет особый статус, новее содержание приобретает понятие социальной сферы, а такде по-новому сваливаются ее взаимоотношения с государственными и общественными институтами.
Особенности нового понимания вкл&чапт: производственный характер деятельности в социальной сфере; ориентацию на натуральные измерители, важность качественной стороны, а такде миогокомпо-нектность результата деятельности в социальной сфере; особую роль государственных и общественных институтов и др.
Одной из важнейших отраслей социальной сфери является здравоохранение, а центральной его подсистемой - система оказании медицинской помощи (СОШ), где непосредственно протекает процесс медобслулизания. В отличие от сферы материального производства спрос на медицинские услуги не предъявляется непосредственно на рынке, в государственной секторе здравоохранении потребности ь медицинских услугах удовлетворяются с помощью государственных или общественных организаций.Роль последних состоит, с одной стороны, в определении и соизмерении потребности б различных медицинских услугах, а- с другой - в определении и распределении ресурсов для производства этих необходимых услуг. Поэтому требуется механизм, позволяющий с учетом особенностей социальной сферы, а также специфики здравое гранения оптимально распределять ресурсы между объектами СОМП.
Вопросам экономики здравоохранения посвящено значительное число научных работ. Среди авторов этих работ необходимо назвать а В. Голова еева.Ф. Гранин.R В. Kanena, А. А. Клементьева,Э. iL Кулагину. Б. IL Шигана.М. IL Ройтмана.В. Ы. Рутг&йзера.М. IL-Сомина, А И. Якобсона и др. Однако, результаты большинства исследований не реализованы на практике и при принятии управленческих решений в СОШ используется только опыт и интуиция гукроднтссГ!. 5-го усложняет выра-бешу достоверных прогнозов медобсмухиваиия, сяи.тает его эффективность и качество. Остаются недостаточно разоаботяниуге; мс;са
ниэмы соизмерения потребности в медицинских услугах и имеющимися ресурсами СОШ, пересчета локальных эффектов нивших звеньев в интегральный эффект СО!.й1
Недостаточная проработка этих вопросов определила- актуальности темы, направленность рассматриваемой работ и границы исследования.
"цель у. задачи исследования.Селъ диссертационной работы заключается в исследовании особенностей деятельности СОМП и разработке инструментарии оптимального распределения ресурсов мевду ей овеььями ыа основе применения экономика-математических методов.
В соответствии с целью исследования в диссертации ставились следующие задачи:
Исследование деятельности СОМГ! и отдельных её структурных подразделения как обгектоз управления, определение операционных характеристик работы СОШ;
Построение модели 1сгчеетвенкых результатов медобслумива-
Разработка метода пересчета локальных эффектов узлов в интегральная эффект СОШ;
Исследование механизма "затраты - эффекты" в С0М11 и разработка инструмента оптимального распределения ресурсов медду объектами данной системы;
Разработка модельного комплекса для исследования мехачиема оптимального распределения и использования.ресурсов на уровне СОШ территории и его экспериментальная проверка;
Объект и предает исследования. В соответствии с поставленной целью объектом исследования является СОШ территории, а предметом исследования система поддержки управленческих решений по распределению ресурсов между объектами СОМЛ территории.
Теоретической и методологической основой исследования являются работы ведуетх советских и зарубежных экономистов, отечественный и зарубежный опыт существующей практики распределения ресурсов в системе здравоохранения.
Инструментом данной разработки служили методы теории верояг-. ностей, теории массового обслухивалия, динамического программирования, теории предпочтений. Экспериментальная часть работы выпонена на ПЭВМ
Научная новизна.
1. Деятельность СОШ и отдельных её структурных подразделений проанализирована с точки зрения возможности учета локальных эффектов низших звеньев в интегральном эффекте СОМГ.
2. й:следован механизм увязки затрат ресурсов и результатов.
обусловленных втши гатраташ, пр^длоген метод пошагового построения производственной фу.чкгда, описнвающей зависимость интегральных эффектов ООМП от сбгеиов вчделенних ей ресурсов.
0. Разработан недельный комплекс, обеспечивавши?! на основе расчета операционных характеристик углов СОМ! при различных ре-киыах их работы ра: локальность и взаимную согласованность управленческих решении в области распределения ресурсов мея&у звеньями СОКИ различных иерархических уровней.
Практическая чка-шмость- результатов исследовании состоит в том, что о нем разработан конкретный йкономикс--математический аппарат, повьолякдий иовдать систему поддержи управленческих решений при выборе варианта ресурсной политики на рагличн>с иерархических уровнях СОШ территории. Разработанное в диссертации полонения доведены до уровня практически* методик, оснащенных необходимым программные обеспечением. Результата разработок ориентированы на применение в СОШ с несколькими иерархическими уровня ми управления и обслу.киванете крупнее регионы.
Практическая значимость результатов подтверждена соответствующими документами.
Апробация работы. Основные результаты исследования докладывались на Всероссийской конференции "ЬЬде.пированиэ в здравоохранении" в г. ИжевскеС)639);научно- практической конференции по экономике здравоохранения ь г. Тбилиси (1Э&0) ; научном семинаре кафедры "Экономической кибернетики и статистики"Ч 1933) ЯШ.
Пу5.ги:сации. По результатам исследования опубликовано три работа. отражающие основное содержание диссертации.
Структура работы. Диссертация состоит из взедения, четырех глав, заключения, списка литературы и приложения. Объем работы 103 страницы основного текстового материала, ? таблиц, 24 рисунка. Список литературы состоит из. По наименований.
Ьо звецепии обоснована актуальность темы, определены цель, еадачи, объект и методы иссле оваяия, научная новизна и практическая еначимость работа
."а первой главе дается краткая характеристика системы здравоохранения и СОШ как ее центральной подсистемы, результата ее деятельности; описиваотся стоящие перед ней задачи;анализируется существующая отечественная и зарубем1ая практика распределения ресурсов в системе здравоохранения и обосновывается необходимость разработки инструмента оптимального р=спрсдодсг.ля ресурсов сбгситамп Слш.
Бс второй глазе анализируется деятельность конкретной СОШ -поликлиники; предложена вероятностная модель сети кабинетов по-
ликлиники для определения операционных характеристик работы как отдельных узлов, так и сети в целом; описана модель определения качественных последствий медобслуживания; рассмотрена модель работу кабинета с предварительной записью. Б этой главе определяются локальные и интегральные эффекты работы СОМП, которые в последующем используются для распределения ресурсов между объектами СОМП.
В третье главе анализируются особенности использования производственных функций в здравоохранении, рассматриваются подходы к их построен;;, предлагается конкретная модель производственной функции для моделирования процесса распределения ресурсов мевду объектами СОМП
В четвёртой гласе приводится описание модельного комплекса для моделирования процесса распределения ресурсов между объектами СОШ и результаты экспериментальной работы с ним.
В оаклочении сформулированы основные выводы и результаты дис-сергаадюниого исследования.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЕ
Если продукция материального производства распределяется медду потребителями путём предъявления платежеспособного спроса, то социальные блага и услуги,предоставляемые государственным сег-ором, распределяются с помошьо механизма, реализующего общественные предпочтения. Невозможность поной формализации этих предпочтений, отсутствие достаточной информации о потребностях в социальных услугах, а тагаг ограниченность ресурсов для производства этих услуг обусловили"необходимость разработки нетрадиционной процедуры распределения ресурсов в социальной сфере.
При этом необходимо учесть, что отрасль социальной сферы обычно включает большое- число отдельных учреждений, которые в дальнейшем будут называться первичными объектами. При централизованном выделении средств для отрасли распределение их на уровне отдельных объектов, а тем более, на уровне конкретных кероприя-тнй, осуществляемых первичными объектами, представляется весьма затруднительным. Процесс распределения ресурсов дожен иметь иерархическую структуру, соответствующую структуре управления отраслью. Поэтому необходимо построить модель, например, производственную функцию.(ГКО, описывающую зависимость общесистемного результата от выделенных данной системе ресурсов.
Анализ доступной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что существующая практика распределения
ресурсов различных видов страдает рядам существенных недостатков. На макроуровне иерархической структуры управления здравоохранением лицо,принимающее решение,(ЛИР) не иыеет возможности оптимально распределять ресурсы мезду объектами СОШ с учетом результатов работы низких звеньев, а такле потребностей населения в медицинском обслуживании; нет соответствующего механизма пересчета результатов работы отдельных узлов в обили результат работы СОШ и т. д. Поэтому необходим механизм, позволяющий преодолеть эти недостатки, и создать систему поддержи управленческих решений при выборе оптимального с точки зрения критерия оценки варианта ресурсной политики в СОШ.
Процесс медобслуживания распадается на отдельные фазы. В каждой фазе возможно внедрение различных инноваций, следствием чего могут оказаться изменения применяемой технологии оказания медицинской помощи, а также результатов деятельности данной фазы. Оценкой этих результатов является величина эффекта от использования инноваций в данной фазе. Эффект может быть как ло-лолительной величиной - полезным эффектом, так и отрицательной величиной - ущербом. Назовём его локальным эффектом. Если же речь идет об изменениях результатов работы СОМП в целом, то будем говорить об интегральном эффекте системы. Поскольку целесообразность внедрения любой инновации определяется общим эффектом на уровне СОМЛ в целом, для связи локальных эффектов с интегральным эффектом предлагается использовать модели,основанные на графах.
Сетевая модель СОМЛ наиболее наглядно отражает специфику здравоохранения, позволяет представить процесс медобелуживания в виде целенаправленного комплекса-по оказанию различных видов медицинских услуг, причем структура отдельных фаз может быть выражена с различной степенью детализации. Использование сетевых моделей привлекает -известной наглядностью, универсальностью, простотой и т.н.
СОШ территории представля"-т собой иерархическую структуру, каждый уровень которой описывается путем агрегирования показателей ниже лехашиг уровней вплоть до некоторой элементарной "плеточки" этой структуры. В данной работе в качестве СОШ территории рассматривася поликлиника, ее элементарных сетей - кабинеты Операционные* характеристики работы отдельных кабинетов определит показатели деятельности всей поликлиник;:.
Для определения операшюннн* р^С^гы ьилклини-
ки ь диссертации предложена модель в виде стохасгяческого графа, вершинами которого служат кабинеты, дуги со стреками указывают на наличие и направление двиления потоков больных меаду кабине-
тами, заданными на дутах характеристиками являются величины р. вероятности переходов, из 1-го узла в 1-й случайно взятого отдельного больного (1,}>1,Ю.ПрИ этом путь этого больного по сети будет случайным, а само движение - случайным блужданием.
Допоним сеть двумя узлами 1-0 - сходной и 1-<Ч+1 - в йодной, которые будем называть фиктивными, тогда как узлы 1-1,Я существенными. Получим сеть, изображенную на рис. 1.
Граф, изображенный на рис.1, является стохастическим и описы-
Эта шгрица является стохастической, т.е.
1Р:.-1, 1-0. N+1 (1)
Исходная информация для списания блуждания сог"-фкнтся в
М-мерной нулевой строке р,-(р,ра1.....р. *), характеризующей
начальное распределение входного потока, и матрице переходов мешу существенными узлами Р - < р.. ^.Элементы (й+1)-го стобца поной-матрицы определяхтгся из соотношения (1) однозначно.
Пусть /Ц - иитексиЕНость на еходз 1-го уала, т.е. число больных, постутмвпшх в узел в единицу времени; Л.. - интенсив-кость потока, переходного из 1-го узла в з-й. Больные, поступающие в сеть, образуют входящШ поток, интен. вность его Л^- величина экзогенная.
Тогда в принятых обозначениях все остальные интенсивности определяются из основного балансового соотношения потоков сети в ве^орно-матричной форме следующим образом:
где Л - ,/!Д) - вектор-строка штеисивностей на входах
всех существенных узлов; Е- едшмчная (Ь"*-?,<) матрица,1-. М-мер-
кая строка:
Содержательный смысл вектора состоит в том, что его ко июне нты р^ - это среднее число визитов одного больного в 1-й узел. Если введенные здесь ^ интенсивности рассматривать как усредненные аа достаточно бодьшоЛ период наблюдения количества заявок (больных)ка входах в уалы в единицу времени, то приведённые балансовые соотношения.описываемые равенствами (2)-(3), бу-^ дут справедливы независимо от таких свойств потоков, как стационарность. натичие и характер последействия, ординарность и т. п.. чтопозволяет м считать универсальными для рассматриваеио-го круга задач. . .
Введенное. здесь описание сети оказывается достаточно удобны;-! средством как для определения различных показателей деятельности моделируемой СОМП, так и дд пересчета локальных"эффектов в узлах в глобальные эффекты сети, которые могут бить представлены в Еиде аддитивных функционалов на траекториях.
Назовем траекторией блуждания конечную последовательность узлов (с, 1,... , ^ ; 1.(}, проходикшх больным за полный цикл его индивидуального процесса оказания медицинской- поиоил (ПОШ), при этом 1Д - О, 1М.
Пусть чсаедое попадание больного р узел 1 или нахоядение больного в этой узле вызывает некоторый локальный эффект, выражаемый величиной иь(узловой) ,а локальный эффект, связанный с переходом пациента между узлами и ], выражается ветчиной V ""(дуговой), и пусть при вилении больного по сети эти эффекту суммируются. Тогда дл этого пациента обдай эффект равен:
Рассмотренные здесь значчия локальных эффектов и, и У^в зависимости от конкретного содержания рассматриваемых показателей "могут Сыть либо числами, либо, случайными величинаии. Поскольку траектория во всех случаях рассматривается как случайная, пола-зате"ль V и в том, и в другом случае есть случайная величииа, я в качестве показателя ПОМП макет рассматриваться его среднее значение (математическое ожидание) V.
Для нахоадения V введем ь рассмотрение набор функционалов ч, на г^нечных участках траекторий, начинаэднея в
узле 1. Так как из 1-го узла пациент переходит в один из увдов с вероятностями р(",то еграведлиьо равенство:
Ч ^ч1- - ^ _
2_Р1. Уч V (5)
которое выпоняется для всех существенных узлов; здесь и-ьи ^-математические ожидания локальных эффектов (или семи эти эффекты, если последние неслучайны).
Используя векторную Форму, получим:
где И (у/4.. , - строка, определённая равенством (3). Таким образом, соотношение (6) позволяет рассчитывать показатели СОШ по данным о локальных характеристиках отдельных узлов, если первые аддитивны на траекториях пациентов.Соответственно, око даёт возможность рассчитывать общесистемные эффекты, обусловленные локальными изменения! узлов.
В силу специфики здравоохранения, кроме количественных показателей деятельности СОШ, чрезвычайно важно учитывать и качественную её сторону. Поток поступающих в поликлинику больных не однороден в смысле структуры заболеваемости, демографических и других своих характеристик.
В работе предложена модель расчета операционных характеристик работы СОШ с учетом качественной стороны результатов мэ-доболукивания. Предполагается, что: а) поток поступающих в СОШ больных характеризуется К градациями состояний; б) при переходе из узла в узел больной может менять своё состояние.
Как и в предыдущей модели, исходным яеляйтся представление СОШ в виде стохастического графа, вершины которого отождествляются с узлами сети - ПУ, а дуги -с потоками П.: пациентов, переходящих из 1-го узда в 3-й, ^-интенсивность потока Щ.
Система потоков мо;тет быть рассчитана, если Д, - экзогенная величина, интенсивность входного пото:са, и система переходных вероятностей известна
Выделение Й градаций, отражахдах качество М.разбивает каздый из потоков на подпотоки Е. .где верхний индекс отражает градацию тяжести заболевания с* соответствующими интенсив-ностями л\ Тем самый описание блуадания в СОШ характеризуется не только татексизкосгями потоков больных, направлявшихся из одного узла в другой,но и структурой этих потоков по степени тя-аэсти заболевания. Для этого дожны быть заданы переходные вероятности вида р.. - вероятности перехода больного из 1-го узла в З-й, при усло&ки. что в 1-й узел больной вошел в к-м состоянии.
а в 3-й - в 1-м состоянии. В этих обозначениях основное балансовое соотношение, описывающее прохождение пациентов через узел, имеет вид:
Для расчета системы потоков в зтом случае требуется гадание 19ктора кнтексизностей входного потока Л, класснфицированиого по сходным состояниям цПэщг чтов, и чогырёхиндексной системы переходных вероятностей р...
Такое списание не"" вызывает боль"лих принципиальных изменений в системе расчетов,хотя, развеется, значительно повышает раз-мэрнссть задачи, и поэтому ухудшает технические характеристики её решения. Основная же сложность связана с трудностью подготовки исходных данных - четырёхиндекской системы переходных вероятностей. К этому слезет добавить, что при некотором развитии модели её параметры р;.могут быть (по крайней мере частично) эндо-гекнь"ми: такое представление может быть полезным, если желательно отразить в модели ухудшение состояния здоровья при длительном омщании обслуживания в очередном узле. Вследствие этих обстоятельств, реалистический расчет стохастического графа с подразделением по состояниям возможен лишь для сетей малой размерности либо для агрегированных сетей.
Все эти расчеты составляют основу для определения качественных последствий ПОЮ. поступившему в поликлинику потоку больных. С этой целью желательно рассмотреть еиэ и выходной поток из выходного угла, т. е. выходной поток из Есей сети, с точки зрения структуры, но не по степени тяжести заболевания, а по последствиям процесса оказания МП. Например,согласно классификации, принятой врачебю-трудовыми экспертными комиссиями, могут быть наделены такие последствия, как поно? выздоровление; переход заболевания в хроническую форму, но без потери трудоспособности; инвалидность; смерть.
Последствия связаны переходными вероятностями с потоками выходного узла "оток последствия последнего вида (смерть) совпадает с потоком летальных исходов выходного узла. В остальных случаях пет однозначного соответствия мевду состоянием на выходе и последствием пош..
В числе структурных попаяпмршл 00Ш:.".с.г::с ^идек: специфические подразделения. Их работа не укладывается в стандартные схемы описания их деятельности как СЮ, сбычно связана с
большой нагрузкой, и, как слестзие, невозможностью принять"
пациентов в режиме "ишеой" очереди в день посещения. Предлагаемая " модель предназначена- для описания работы кабинета с Иредварй*-тельнбй записью с поиошь такой операционной характеристики, как средняя длина очереди.
Придя в поликлинику, пациент ваписыьается на" ближайший иди кшсой-либо последующий день работа кабинета. Число Сольних, пряли-иаешх в течение одного дня; ограничено фиксированной.величиной - (Б).Больной, записавшийся на определенный день, обязательно будет принят в этот дань. S каждый момект времени "записавшиеся, но еще не обслуженные больные, образуют очередь, размер которой не ограничен.
Процесс поступления."заявок описывается случайной последовательностью <ЖШ. где X(t) -число заявок, поступивших между моментами t. 11 t+i. Будем считать h(d) -) f(s) * j(d-s) , d -O.l...."" (3) ] h(s*B), s - 1,2;... (9) ИСа) - 1 (Ю) Для большинства практически интересных случаев входной поток мокно считать пуассоноБс-гаш. и все его характеристики выражаются через интенсивность. Система (8)-(10) определяет характеристики процесса в вависчшости от параметра а Полученные с помощью предложенных выше моделей операционные характеристики работы системы и ее структурных подразделений (в.данном случае, поликлиники и её отдельных кабинетов) используется в качестве показателей зффиктоь для построения производственных функций (Ш>) низших звеньев системы. Стандартная схема пошагового распределения обладает хорошо известными достоинствами. Кроме сведения задачи поиска оптимума к серии одномерных задач, к ним относится отсутствие формальных ограничений на свойства целевых, функций, таких, как. выпуклость,." дкфферекцируеыость к т. д.; эти функции, могут быть заданы таблич-" но, и вся процедура распределения шлет носить численно- табличный характер. Недостатком схемы является её несоответствие иерархической структуре управления множеством объектов. Однако этот недостаток присущ пошаговой схеме, но не принципу оптимальности Белмана, . лежащему в основе метода динамического программирования (МДГО. В работе показано, как можно модифицировать стандартную схему, придай ей иерархически" характер и приспособив к любой заданной древовидной структуре управления. Если А)-максимальный эффект распределения ресурса з количестве 2 меаду элементами множества А, то принцип оптимальности состоит в утьерадекии: а(2;С) - шах (17. I У г^з; 0,. ке-М, (И) где С -.щ ^ ^ <1"/нгаши ^(г, А) могут рассматриваться как ПФ соответствующих множеств. __ е(2,А) - тах () .(г.) ! _ г. >,0, 1еА У. (12) Теперь процессу распределения можно придать следующую структуру. Исходная информация содержится в ГЕ> еДг1-3(г; (1>) первичных объектов, которые для простоты отождествляем с одноэлементными подмножествами. Равенства" вида (12) определяют ПФ для мномеетв, соответствующих нижнему уровню структуры управления. Соотношения* (11) позволяют подняться на один уровень в иерархической системе. Процесс момэт продожаться до- тех пор, пока не будет достигнут корень иерархического дерева (прямой ход). При этом для кадщой вершины дерева определяется оптимальное распределение ресурса меэду нижележащими вериинами в виде параметрической зависимости от общего количества ресурса, выделяемого данной вершине. Для того, чтобы сЕести построение каждойиз.функций вида (12) ДИ) к " одномерному пбиску, следует прибегнуть к пошаговой процедуре. Бсо сказанное выше относится к случаю, когда результаты деятельности в рассматриваемой сфере скалярны I! аддитивны. Но поскольку для " социальной сферы "характерны многокомпоненткость эффекта и негюдамосгь его к единому измерителю, процессу опта мзлыюго распределения ресурсоз можно придать, иерархическую структуру, если свойства используемой системы результатных показателей гарантируют выпонение принципа оптимальности п Щл.^ аналогичной си). В работе показано, какими свойствам" догам обладать операции отношения в пространстве эффектов к как следует переформулировать задачу распределения ресурсов, чтобы и в новой формализации был справедлив белмзновский принцип спти- ыальности и, следовательно, задача могла бы бить решена посредством подходящей модификации процесса ДП.С этой цель установлено отношение порядка, причем порядок рефлексивен, тра-витивен, полон. А также введено понятие композиции эффектов -операции, связывающей эффект по множеству элементов с эффектом входящих в него элементов и обладающей свойствами коммутативности, ассоциативности, монотонности по предпочтению!. Символ L Э обозначает композицию эффектов 1-го,... ,п--го элементов. 1 Упорядоченность пространства Е позволяет определить операцию оптимума. Запись Э - opt (Э I 3 е XI & Е > обозначает наиболее предпочтительный элемент множества Si . Задача распределения ресурсов в этих обозначениях принимает вид: при ограничениях >> . Z г. 4 Для произвольного подшгажества А определим ПФ следующим образом: ecz; А) - opt { L е- (Г.) Ii r. Каждой вершине структурного дерева соответствует орган, принимающий решения в рамках своей компетенции. Процесс распределения ресурсов может быть представлен как движение управляющей информации в двух встречных направлениях. а) Восходящий поток. На уровне первичных объектов рассматриваются вариантные планы конкретных мероприятий-, для каждого варианта определяются затраты ресурсов^в натурально-вещественной форме и ожидаемые эффекты. Доминируемые1" варианты исключаются. На этом этапе формируются первичные Iii" и передастся вышестоящему органу. ПФ оформляется в виде таблицы, каждая строка которой соответствует варианту плана и содержит информацию о затратах.ресурсов и получаемых эффектах: N варианта Peel Рес2 ,.. Респ 0фф4 Эффй... Эффтп 1нформЗция о содержании кадого варианта остаётся на первичном объекте. Как указывалось, задача распределения решается сравнительно просто, если распределяется ресурс одного вида Так как обеспечение ресурсами представляет! собой не социальную, а экономическую задачу, вопрос о возможности скалярной - стоимостной - оценки ресурсов связан с состоянием рынка ресурсов. При свободной ценообразовании, в условиях рыночного равновесия вогмона непосредственная стоимостная оценка ресурсов в рыночных ценах. В этом случае строка таблицы, описывающей Г№, имеет вид: Варианта Издержки ЗД1 Эй>2 ... Эффп* ПФ структурных единиц армируются путем "сшивания" ОТ нижестоящих звеньев - вне зависимости от того, являются ли последние первичными объектами или иными структурными единицами. Операция "сшивания" производится поаагово: на каздом шаге производится параметрическая оптимизация распределения ресурса мезду подмножеством В,., и присоединяемым подмножеством Ап (вогмоию, одноэлементным) : G (z-.BJ - opt {Q (г,; A,"@fl (s-zД;Bn.4), 0(zn Для этого диапазон Ca,aj] представляющих интерес значений z разбивается на j градаций: а,< аг< ... < а^< ... < aj Для каддой градации в качестве возможных вариантов значения г выбираются числа из того we мноиесгвп. то есть в качестве 1-го варианту выбирается число at,1 -1,...,J, где j - номер градации zn. Затем для всех вариантов вычисляются эффекты: Эг - Q (aj ;An)йG (а* -at;Bn.<) !! предъявляются Г3 в виде таблицы строка которой имеет вид: N в^таанта Эфф1 сФФ2 ... Эффт. Объемы ресурсов ПР не предъявляются. Его задача состоит в выборе отск?*, иду rvunv un р>го ми^шш певультат. Но- мер варианта, признанного наилучшим для данной град"чии а., фиксируется. Таким образом, для данной градаций запоминаются" G(a. ;Bi)-3<; и Тп (а.) - ас, где 1 - зафиксированный номер варианта. Затем просматриваются другие градации а.. После того, как все градация просмотрены и тем сашм достроена ПФ 6 (т. ;ВД), присоединяется следующее подмножество А,. После их исчерпании окахется сформированной ПФ 0 [г;С) данной структурной единицы и набор функций г) .определяющих количество последовательно предоставляемая ресурсов подсистемам. Сформированная ПФ передаётся вышестоящему органу. Процессы, випсняеуще на всех уровнях, однотипны: для нэт: может использоваться стандартное программное обеспечение. б) Нисходящий поток. Объем ресурса на верхнем уровне, соответствующем " 1сорню дерева, может считаться изначально заданным г-Н. В этом случае информация, передаваемая сверху вниз, соответствует обратному" ходу решения задачи № построенные на этапе прямого хода функции?п(г) позволяют построить для каждой структурной единицы распределение ресурса по непосредственно подчи- * пенным объектам, если задан общий объем г, предназначенный данной струитурной единице. Если п -1.....и -номера подчинённых объектов в порядке их присоединения на этапе прямого хода, то от функций Тп(т) можно перейти к функциям Д (г) , непосродственно указывающим объем ресурса, предоставляемого п-му объекту, если суммарный объем для данной структурной единицы равен -г.. Переход определяется рекуррентной системой: V; (?) - (2) ; г (г.) ; Fn (2Д) ; 2п., - гп (гД), п - П-1.....2; Подстановка гД - УД (г.) определяет количество ресурса, передаваемого п-му объекту. Затем ресурс в количестве г - гД распределяется между его подсистемами. На уровне первичного объекта предоставленное ему количество ресурса определяет тот вариант плана, который на уровне этого объекта шлет быть реализован; содержание этого варианта, включая потребность в ресурсах в натуральной форме, зафиксировало на этапе выработки ПФ этого объекта. Таким образом, разработанный модельный комплекс на основе расчета операционных характеристик узлов системы при различных режимах их работы, а также используя модифицированную схему МДП. позволяет обеспечить рациональность а взаимную согласованность управленческих решений в области распределения ресурсов между объектами различных иерархических уровней социальной сферы. основные вывода. 1. В условиях становления рыночных отношений основная особенность деятельности в социальной сфере обусловлена специфическим характером распределения ресурсов, определяемым системой обвестденных предпочтения. 2. "Abieкг деятельности социальной сфера многомерен, не подлежит свертке в единый измеритель, причем компоненты его ориентированы на натуральные характеристики. Поэтому понятие оптимальности требует модификации, адекватно" назначению этой сферы. 3. Сценка эффекта технологических и организационных нововведений носит лекальный характер. Для рационального распределения ресурсов необходимы средства увязки лекальных показателей аффекта с общесистемными. Х1. Задачи увзки реиэются путём построения производственной функции. Иерархической структуре процесса оптимального распределения ресурсов соответствует модифицированный метод динамческо-го программирования. 5. Здравоохранение обладает всеми специфическими особенностями социальной сфгры. На примерз здравоохранения предложен практически реализуемый на ЭВМ модельный комплекс, позволяющий выбирать оптимальную ресурсную политику, что свидетельствует о принципиальной разрешимости проблемы оптимального распределения и использования ресурсов в других отраслях социальной сферы. 1. К вопросу о построении критерия эффективности в здравоохранении// Вопросы моделирования в здравоохранении. -! , 1989. -с. 2. Модель системы оказания медицинской " помощи (СШЩ//Моделирован э механизма управления производством хозрасчетных предприятий. Сб. научи, тр. -JL: ЛИЭИ,19(39. -с. 119-126. 3. Invest)-at 1 оа of Patients Flow in a Hospital-Policlinic.-" Institution//Proceedins of the 7-th World Congress of Medical Inforniat ics (Patexpo Geneva, 6-10 Septerrtoor.i992), WED I HFC 32 (with Kacukhashvili G. S. and Tsiskarishvlll N. E. j.